ما هو الفرق بين خطط Medicare Advantage PPO و HMO؟

ميزة Medicare Advantage (الجزء C) هي خيار Medicare شائع للمستفيدين الذين يريدون جميع خيارات تغطية Medicare الخاصة بهم في إطار خطة واحدة. هناك العديد من أنواع خطط Medicare Advantage ، بما في ذلك منظمات الصيانة الصحية (HMOs) ومنظمات المزود المفضل (PPOs).

تعتمد كل من خطط HMO و PPO على استخدام موفري الشبكة. ومع ذلك ، توفر خطط PPO المرونة من خلال تغطية مقدمي الخدمة خارج الشبكة بتكلفة أعلى. قد تكون هناك أيضًا بعض الاختلافات في التوافر والتغطية والتكاليف بين نوعي الخطط.

في هذه المقالة ، سوف نستكشف الاختلافات بين خطط Medicare Advantage PPO و HMO وكيفية تحديد نوع الخطة التي قد تكون الأفضل لاحتياجاتك.

ما هو برنامج Medicare Advantage PPO؟

توفر خطط Medicare Advantage PPO بعض المرونة لمقدمي الخدمة لمن يحتاجون إليها ، وإن كان ذلك بتكلفة أعلى.

كيف تعمل

تغطي خطط PPO كلاً من مقدمي الخدمات والأطباء والمستشفيات داخل وخارج الشبكة. ستدفع أقل مقابل الخدمات المقدمة من موفري الشبكة والمزيد مقابل الخدمات المقدمة من مزودي الخدمة خارج الشبكة. بموجب خطة PPO ، لا يلزم اختيار طبيب رعاية أولية (PCP) ولا إحالة للزيارات المتخصصة.

ما يغطيه

تغطي خطط PPO عمومًا جميع الخدمات التي تغطيها خطط Medicare Advantage ، بما في ذلك:

• تأمين المستشفى
• تأمين طبي
• تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية

إذا كنت تتلقى خدمات المستشفى أو الخدمات الطبية بموجب خطة PPO ، فيمكن أن يساعدك استخدام مقدمي الخدمة داخل الشبكة في تجنب دفع رسوم أعلى. نظرًا لأن كل خطة من خطط Medicare Advantage PPO مختلفة ، فستحتاج إلى البحث عن الخطط المحددة المعروضة في منطقتك لمعرفة بالضبط ما هو مشمول في كل خطة فردية.

متوسط ​​التكاليف

تتميز خطط برنامج التأمين الصحي (PPO) بالتكاليف التالية:

• قسط خاص بالخطة. يمكن أن تتراوح هذه الأقساط من 0 دولار إلى 21 دولارًا في المتوسط ​​شهريًا في عام 2021.
• قسط الجزء ب. في عام 2021 ، كان قسط الجزء ب الخاص بك هو 148.50 دولارًا شهريًا أو أعلى ، اعتمادًا على دخلك.
• للخصم داخل الشبكة. عادة ما تكون هذه الرسوم 0 دولار أمريكي ولكنها قد تصل إلى 500 دولار أو أكثر ، اعتمادًا على الخطة التي تسجل فيها.
• خصم المخدرات. يمكن أن تبدأ هذه الخصومات من 0 دولار وتزيد اعتمادًا على خطة PPO الخاصة بك.
• المدفوعات المشتركة. قد تختلف هذه الرسوم اعتمادًا على ما إذا كنت تزور طبيب رعاية أولية أو متخصصًا وما إذا كانت هذه الخدمات داخل الشبكة أو خارج الشبكة.
• تأمين العملة. تكون هذه الرسوم بشكل عام 20 بالمائة من نفقاتك المعتمدة من Medicare بعد الوفاء بالخصم الخاص بك.

على عكس برنامج Medicare الأصلي ، فإن خطط Medicare Advantage PPO لها أيضًا حد أقصى من الجيب. يختلف هذا المبلغ ولكنه بشكل عام في منتصف الآلاف.

رسوم أخرى

مع PPOplan ، سوف تكون مدينًا برسوم إضافية لرؤية مقدمي الخدمة خارج الشبكة. هذا يعني أنه إذا اخترت مقدم رعاية أساسية (PCP) ، أو قمت بزيارة مستشفى ، أو طلبت خدمات من مزود غير موجود في شبكة PPO الخاصة بك ، فقد تدفع أكثر من متوسط ​​التكاليف المذكورة أعلاه.

ما هو برنامج AMedicare Advantage HMO؟

لا توفر خطط HMO من Medicare Advantage مرونة لمقدم الخدمة ، باستثناء الحالات الطبية الطارئة.

كيف تعمل

تغطي خطط HMO مقدمي الخدمة والأطباء والمستشفيات داخل الشبكة فقط ، باستثناء حالة الرعاية الطبية الطارئة أو الرعاية العاجلة خارج المنطقة وغسيل الكلى. في بعض الحالات ، قد تتمكن أيضًا من استخدام موفري خدمات خارج الشبكة ، لكنك ستدفع 100 بالمائة من الخدمات بنفسك.

بموجب خطة HMO ، يتعين عليك اختيار PCP داخل الشبكة وسيُطلب أيضًا أن يكون لديك إحالة لزيارات متخصصة داخل الشبكة.

ما يغطيه

مثل خطط PPO ، تغطي خطط HMO جميع الخدمات التي تغطيها خطط Medicare Advantage عادةً ، بما في ذلك:

• تأمين المستشفى
• تأمين طبي
• تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية

عندما تسعى للحصول على مستشفى أو خدمات طبية ، ستحتاج إلى الاختيار من قائمة مقدمي الخدمة داخل الشبكة الذين تغطيهم خطط HMO الخاصة بك. إذا كنت تسعى للحصول على خدمات خارج قائمة مزودي الخدمة داخل الشبكة لخطتك ، فقد تضطر إلى دفع المبلغ الكامل لهذه الخدمات.

ومع ذلك ، في حالات الطوارئ ، مثل عند السفر ، قد تتم تغطيتك وفقًا للشروط المحددة لخطتك.

متوسط ​​التكاليف

تتمتع خطط HMO بنفس تكاليف خط الأساس مثل خطط PPO ، بما في ذلك الخطة الشهرية وأقساط الجزء B والخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك. وفقًا لما يقتضيه القانون ، سيكون لخطة HMO الخاصة بك حدًا أقصى سنويًا للتكاليف المستحقة عليك من الجيب.

رسوم أخرى

نظرًا لأن خطط HMO تتطلب أن تبحث عن خدمات في الشبكة ، فلن تضطر عمومًا إلى تحمل رسوم إضافية ما لم تقرر استخدام موفري خدمات خارج الشبكة. في حالات الطوارئ ، قد تكون مدينًا بتكاليف إضافية ، ولكن ستحتاج إلى مراجعة خطتك لمعرفة ماهية هذه الرسوم.

مخطط مقارنة PPO و HMO

هناك الكثير من أوجه التشابه بين خطط Medicare Advantage PPO و HMO ، مثل تكاليف الأقساط والخصومات ورسوم الخطط الأخرى. تعتمد معظم الاختلافات بين نوعي الخطط بشكل أساسي على التغطية وتكاليف الخدمات داخل الشبكة وخارجها.

يوجد أدناه مخطط مقارنة لما تقدمه كل خطة من حيث التغطية والتكاليف.

نوع الخطة هل سيكون لدي مزودون داخل الشبكة؟ هل يمكنني استخدام مزودي خدمات خارج الشبكة؟ هل مطلوب مقدم رعاية أساسية؟هل أحتاج إلى إحالات متخصصة؟ هل توجد تكاليف قياسية للخطة؟ هل هناك تكاليف إضافية؟ PPO نعم نعم ، ولكن بتكلفة أعلى لا لانعمللخدمات خارج الشبكة HMO نعم لا ، باستثناء حالات الطوارئ نعم نعمنعم للخدمات خارج الشبكة

بغض النظر عن نوع خطة Medicare Advantage التي تختارها ، انتبه دائمًا لخيارات التغطية المحددة والتكاليف المرتبطة بالخطة التي تختارها. نظرًا لأن خطط Advantage يتم تقديمها من قبل شركات التأمين الخاصة ، فقد تختلف فيما يمكنهم تقديمه وما يقررون فرض رسوم عليه.

كيف تقرر أيهما أفضل لك

يعتمد اختيار أفضل خطة Medicare Advantage كليًا على وضعك الطبي والمالي الشخصي. ما يصلح لشخص آخر قد لا يناسبك ، لذلك من المهم أن تجري بحثك حول الخطط في منطقتك.

فيما يلي بعض الأشياء التي يجب مراعاتها عند اختيار التسجيل في خطة PPO أو HMO Advantage.

الموفرون

إذا كنت تقدر مرونة المزود ، فقد تكون خطة PPO في مصلحتك ، لأنها توفر تغطية لكل من الخدمات داخل الشبكة وخارجها. ومع ذلك ، قد يكون هذا خيارًا لك فقط إذا كان لديك الوسائل المالية لزيارة مقدمي الخدمات خارج الشبكة ، حيث يمكن أن تزيد هذه الفواتير الطبية بسرعة.

إذا كنت على ما يرام مع استخدام مقدمي الخدمة داخل الشبكة فقط ، فستسمح لك خطة HMO بالبقاء ضمن الشبكة دون العبء المالي الإضافي.

تغطية

بموجب القانون ، يجب أن تغطي جميع خطط Medicare Advantage على الأقل الجزء A والجزء B. من برنامج Medicare. بالإضافة إلى ذلك ، تغطي جميع خطط Advantage أيضًا الأدوية الموصوفة ، والرؤية ، وخدمات طب الأسنان. تكون خيارات التغطية هذه خاصة بكل خطة ، ولكن لا يوجد عادةً فرق كبير بين خيارات التغطية لمعظم خطط PPO و HMO Advantage.

هناك شيء آخر يجب مراعاته وهو ما إذا كانت التغطية التي تقدمها خطط PPO و HMO ستتأثر بوضعك الطبي الشخصي. على سبيل المثال ، تشير الأبحاث إلى أن الأشخاص الذين يعانون من حالات صحية مزمنة هم أكثر عرضة للإلغاء من خطط HMO والتسجيل في أنواع أخرى من الخطط الصحية ، مثل PPOs.

التكاليف

قد تختلف خطط PPO و HMO في تكاليفها اعتمادًا على الولاية التي تعيش فيها ونوع التغطية التي تبحث عنها. بغض النظر عن الهيكل الذي تختاره ، يمكن لجميع عروض الخطط فرض رسوم على الأقساط والخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك. يعتمد مبلغ كل من هذه الرسوم على الخطة التي تختارها.

ضع في اعتبارك أيضًا أنه قد تكون هناك تكاليف إضافية مرتبطة بخطتك اعتمادًا على مقدمي الخدمة الذين تطلع عليهم. على سبيل المثال ، إذا قمت بزيارة مزود خارج الشبكة على خطة PPO ، فسوف تدفع أكثر من جيبك مقابل هذه الخدمات.

التوفر

تعتمد خطط Medicare Advantage على الموقع ، مما يعني أنه يجب عليك التسجيل في الولاية التي تعيش فيها حاليًا وتتلقى الخدمات الطبية. هذا يعني أن خطط PPO و HMO قد تختلف حسب المكان الذي تعيش فيه.

ستقدم بعض الشركات الخاصة نوعًا واحدًا فقط من الخطط ، بينما سيكون لدى البعض الآخر هياكل متعددة للاختيار من بينها. سيحدد مكان إقامتك مدى توفر الخطة والتغطية والتكاليف لأي نوع من خطة Medicare Advantage التي تختارها.

الوجبات الجاهزة

تعد خطط Medicare Advantage PPO و HMO خيار تأمين رائع للأشخاص الذين يرغبون في الحصول على تغطية Medicare ضمن خطة شاملة واحدة.

في حين أن هناك أوجه تشابه بين نوعي الخطط ، هناك أيضًا اختلافات في التوافر والتغطية والتكلفة. عند اختيار أفضل هيكل لخطة Medicare Advantage لك ، تأكد من مراعاة تفضيلات مقدم الخدمة والوضع المالي والاحتياجات الطبية.

عندما تكون مستعدًا لاختيار خطة Medicare Advantage ، تفضل بزيارة أداة البحث عن خطة Medicare للحصول على معلومات حول الخطط في منطقتك.

تم تحديث هذه المقالة في 20 نوفمبر 2020 ، لتعكس معلومات الرعاية الطبية لعام 2021.