دليل مرضى السكري المطلعين على التأمين الصحي

يعد التعامل مع التغطية التأمينية أحد أكبر مشكلات التعايش مع مرض مزمن مثل مرض السكري.

في هذه الأيام ، أصبح الأمر أكثر إثارة للأعصاب مع كل التناقضات السياسية حول سياسة الرعاية الصحية ، مما يترك الأشخاص الذين يعانون من "ظروف موجودة مسبقًا" غير متأكدين من كيفية تأثر تغطيتنا.

مع فتح فترة التسجيل على الصعيد الوطني بين أكتوبر وديسمبر للرعاية الطبية والعديد من بوالص التأمين القائمة على صاحب العمل ، يعد هذا وقتًا أساسيًا بالنسبة للكثيرين منا لاتخاذ قرارات التأمين. وليس هناك نزهة لمحاولة مراجعة الخيارات ... نحن نعلم.

لتقديم بعض المساعدة ، قمنا بتجميع القائمة التالية من النصائح حول كيفية الحصول على الرضا من شركة التأمين الخاصة بك - وهي أشياء غالبًا لا تخبرك بها ولكن من المهم معرفتها عند التعامل معها. لقد قمنا بتضمين حكمة من بعض المدافعين الرئيسيين عن مرض السكري.

تذكر أن هناك المئات من مجموعات الخطط المختلفة ، لذا فإن قاعدة "قد يختلف التأمين الخاص بك" تنطبق دائمًا عندما يتعلق الأمر بتفاصيل التغطية.

الإبحار في متاهة ميديكير

لنبدأ بـ Medicare ، وهي الخطة الأكثر شيوعًا للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكبر ، بالإضافة إلى أولئك الذين يعانون من حالات صحية معينة.

ميديكير يمكن أن تكون معقدة للغاية. إنها في الأساس مجموعة من البرامج الحكومية للبالغين 65 عامًا فما فوق. حتى إذا لم تكن قد بلغت سن برنامج Medicare بعد ، فمن الأهمية بمكان أن يأخذ الأشخاص الذين يعانون من حالات صحية مزمنة في الاعتبار ما يغطيه Medicare و Medicaid (التي تحكمها مراكز خدمات Medicare و Medicaid أو CMS).

تحدد هذه السياسات معيارًا لما سيفعله دافعوا القطاع الخاص في المستقبل. يقول المثل: "كما يقول برنامج Medicare ، اذهب إلى دافعي الأموال من القطاع الخاص"

من المهم أيضًا الانتباه إلى Medicare لأننا نعيش جميعًا في سنواتنا الذهبية هذه الأيام وسنكون في النهاية في نطاق سلطتهم القضائية.

يمكن أن يكون نظام تغطية Medicare المعقد مربكًا إلى حد ما بالنسبة للمبتدئين. كل ذلك تحت مظلة CMS ، وهناك أجزاء متعددة مرفقة بالحروف المقابلة:

• الجزء أ مخصص للمستشفى والخدمات ذات الصلة ، مثل التمريض أو رعاية المسنين.
• الجزء ب مخصص للخدمات الطبية والوقائية والتغطية الصحية ، مثل الاختبارات المعملية للتشخيص أو العلاج. هذا هو أيضًا القسم الذي يتم فيه تغطية بعض الأنسولين ، إذا كان المستفيد يستخدم مضخة الأنسولين للتوصيل.
• الجزء د مخصص لتغطية الأدوية الموصوفة.

هذه هي الأجزاء الثلاثة الرئيسية لبرنامج Medicare ، ولكن يوجد أيضًا الجزء C ، أو Medicare Advantage ، والذي يتم توفيره بواسطة شركة تأمين خاصة. يغطي الجزء ج جميع الخدمات نفسها التي تغطيها تغطية Medicare الأصلية (الجزءان أ و ب) ، بالإضافة إلى بعض المزايا التكميلية.

ليس لدى كل شخص خطة ميزة ، ومثل كل شيء في أرض التأمين ، قد تختلف تفاصيل تغطية خطة Medicare الخاصة بك.

نصائح للتعرف على برنامج Medicare لمرضى السكري

تقول جريتا باركر ، سمسار التأمين في كاليفورنيا ولديها ابنة صغيرة مصابة بداء السكري من النوع الأول: "إذا كان بإمكاني التحدث إلى كل شخص مصاب بمرض السكري من برنامج ميديكير ويعيش مع مرض السكري ، فإنني أوصي بشدة بفحص تكاليف أدويتهم سنويًا".

"الخطة التي قد تكون رائعة في عام 2020 ، قد تكون عكس ذلك تمامًا لعام 2021. وهذا صحيح بالنسبة للأشخاص الذين لديهم جميع أنواع خطط تغطية الرعاية الطبية المختلفة" ، كما تقول.

لدى Parker بعض النصائح الأساسية لمن يحققون في تغطية Medicare:

تكاليف الأدوية. اسأل عن التكلفة الكاملة لدواء معين. غالبًا ما يستشهد بائعي الرعاية الطبية بتكلفة خصم جزئية أو دفع مشترك ، بدلاً من التكلفة الكاملة للسنة وبقية الأدوية التي قد يتناولونها.

الصيدليات المفضلة. تفضل خطط Medicare Advantage أو الجزء د المستقل الصيدليات ، ولكن معظم الأشخاص المصابين بداء السكري (الأشخاص ذوي الإعاقة) لا يهتمون بذلك. إنهم يلتزمون بالصيدليات الخاصة بهم.

إنهم لا يدركون أن الصيدليات المفضلة عادة ما تعرض عليهم رسومًا مشتركة / تأمينًا مشتركًا أقل تكلفة وتكاليف تجزئة أقل للأدوية غير الموصوفة أيضًا.

يقول باركر: "من الأفضل عدم التعلق الشديد بصيدليتك".

أجهزة السكري. قد يكون الحصول على تغطية مضخات الأنسولين وأجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة (CGMs) أمرًا صعبًا للمستفيدين من برنامج Medicare ، نظرًا لأنه يعتمد في بعض الأحيان على ما إذا كان الشخص يعاني من مرض السكري من النوع 1 أو النوع 2 ، وما إذا كان الأنسولين يستخدم.

عند استخدام الأنسولين في أحد الأجهزة ، فإنه يغطيه برنامج Medicare Part B ضمن فئة المعدات الطبية المعمرة (DME) ، مما يسهل الحصول على تغطية الأجهزة.

غطاء تعاطي الأنسولين بقيمة 35 دولارًا من Medicare

يختلف ما يدفعه المرضى مقابل الأنسولين بموجب الجزء د من برنامج Medicare بناءً على خطتهم الخاصة. أيضًا ، لدى العديد من الأشخاص خطط تأمين تكميلية وثانوية تؤثر على التكلفة الإجمالية التي يتحملون مسؤوليتها.

لكن من المهم معرفة نموذج المدخرات الجديد الذي تم الإعلان عنه في مارس 2020 ، والذي سيدخل حيز التنفيذ لخطط 2021.

يؤثر سقف مشاركة الأنسولين الجديد الذي تبلغ قيمته 35 دولارًا في Medicare على جميع مراحل تغطية الجزء D ، مما يعني أن المرضى لن يكونوا مطالبين بدفع مبلغ كبير للخصم أولاً ، أو التكاليف المرتفعة التي يتم فرضها تقليديًا في مراحل مختلفة على مدار العام.

لاحظ أن الحصول على هذه المدخرات ليس تلقائيًا ، إنه اختياري. لذلك يحتاج الأشخاص ذوي الإعاقة إلى الانتباه والاشتراك بفاعلية.

عند التسجيل للحصول على التغطية ، سيحتاج أعضاء برنامج Medicare إلى اختيار واحدة من الخطط "المحسّنة" الجديدة للحصول على المدخرات ، سواء كانت خطة عقاقير طبية قائمة بذاتها أو خطة Medicare Advantage مع تغطية اختيارية للأدوية التي تستلزم وصفة طبية.

لاحظ أيضًا أن التوفير في تكلفة الأنسولين غير مدرج في خطط Medicare "الأساسية" ، والتي لا تتضمن عادةً أفضل تغطية أو عروض توفير للوصفات الطبية ولكنها ذات قسط أقل.

حتى الآن ، وافق أكثر من 80 شركة تأمين على المشاركة بإجمالي 1750 خيارًا مختلفًا لخطة تغطية الأدوية. لعرض الخطط الموجودة على متن الطائرة والأنسولين المتاح ، راجع جدول البيانات هذا للخطط المشاركة التي قام بتجميعها مركز CMS للابتكار.

أشادت جمعية السكري الأمريكية (ADA) بسقف مشاركة الأنسولين بقيمة 35 دولارًا في Medicare باعتباره خطوة مفيدة إلى الأمام يمكن أن تمهد الطريق لتغيير سياسة أوسع وشاملة على المستوى الفيدرالي.

وقالت لورا فريدمان ، نائبة الرئيس لسياسة الدفع الفيدرالية في ADA: "في حين أن هناك 13 ولاية سنت تشريعات الحد الأقصى لمشتركي الدفع المشترك في جميع أنحاء البلاد ، فإن هذا هو أبرز عرض تم إنشاؤه حول هذا الموضوع على المستوى الفيدرالي"

"إذا كان بإمكان CMS إظهار معدلات مشاركة كبيرة بين الخطط عامًا بعد عام ، وتحقيق وفورات إضافية في التكاليف للمستفيدين من برنامج Medicare الذين يتناولون الأنسولين ، من بين أشياء أخرى ، فقد يقترح CMS وضع حد أقصى لتكلفة الأنسولين عند 35 دولارًا شهريًا في وضع القواعد."

مزيد من المساعدة في فهم عناصر الرعاية الطبية

يمكن أن يتطلب الأمر الكثير لاستيعابها ، وهي أشياء معقدة.

يمكنك قراءة جميع التفاصيل على غطاء مشاركة الأنسولين 35 دولارًا في Medicare في دليل DiabetesMine الخاص بنا.

يسعدنا أيضًا أن نرى ظهور عدد من موارد المجتمع لمساعدة الأشخاص ذوي الإعاقة على فهم خيارات الرعاية الطبية ، بما في ذلك هذا الدليل التفصيلي لأولئك الذين يقومون بالتبديل إلى Medicare من أصدقائنا في diaTribe.

للأفراد الذين لديهم فضول حول خيارات الخطة في ولايتهم ، قم بزيارة أداة العثور على الخطة على Medicare.gov للبحث عن خيارات الخطة. تشتمل أداة البحث عن الخطة على فلتر "توفير الأنسولين" لمساعدة المستفيدين على تحديد الخطط التي تعرض سقفًا لتكاليف الأنسولين من الجيب.

نصائح للتعامل مع شركات التأمين الصحي الخاصة

ما يقرب من نصف القوى العاملة في أمريكا لديها تأمين صحي من شركات التأمين الخاصة الكبرى. في الواقع ، يتمتع أكثر من 50 بالمائة من الأشخاص المؤمن عليهم في الولايات المتحدة بتغطية من خلال الخطط التي يعرضها صاحب العمل ، وتختلف التفاصيل المتعلقة بهذه الخطط اختلافًا كبيرًا.

أثناء التسجيل المفتوح - أو في أي وقت حقًا - قد يكون من الصعب جدًا محاولة فرز كيفية عمل تغطيتك من حيث الخصومات والتكاليف المشتركة ومزايا الأدوية والمزيد.

فيما يلي بعض الأشياء التي يمكنك القيام بها بصفتك شخصًا معوقًا لضمان حصولك على ما تحتاجه لرعاية مرض السكري:

ابحث على الإنترنت. يبدو هذا وكأنه لا يحتاج إلى تفكير ، ولكن يمكنك غالبًا العثور على السياسات الطبية لشركات التأمين عبر الإنترنت لعقار أو جهاز أو علاج معين فقط عن طريق البحث على Google. ابحث عن اللغة التي تحدد المعايير التي يستخدمونها لتحديد ما إذا كنت مؤهلاً ومغطى أم لا.

بصفتك غير طبيب ، لن تتمكن بالطبع من الوصول إلى بوابة "الطبيب الوحيد" على موقع الويب الخاص بالدفع.

عند استخدام Google ، ما عليك سوى كتابة اسم دافعك (Aetna ، BCBS Virginia ، وما إلى ذلك) ، واسم فئة العلاج (تسريب الأنسولين تحت الجلد ، ومضخة الأنسولين ، ومراقبة الجلوكوز المستمرة ، و SGLT-2 ، وما إلى ذلك) ، والكلمات " السياسة الطبية. "

انظر ما ينبثق. وجدنا أنه في عام 2020 ، ستصل عادةً إلى السياسة المحددة في الصفحة الأولى من النتائج.

اسأل ثلاث مرات ، ثم اطلب من مشرف. عندما يكون لديك سؤال مهم ، فمن المحتمل أن ينتهي بك الأمر بالاتصال بشركة التأمين ثلاث مرات على الأقل وتحصل على ثلاث إجابات مختلفة - أحيانًا حتى من نفس الشخص.

غالبًا ما يكون للدافعين مستويات مختلفة من الوصول إلى السجلات لمختلف الأشخاص في خدمة العملاء والأقسام الأخرى. لذلك ، قد لا يكون الممثل الذي تتحدث معه غير مطلع أو بعيد المنال فحسب ، فقد لا يتمكن من رؤية جميع الملاحظات والشاشات المختلفة في ملفك.

كن حازمًا وأصر على صعود سلسلة السلطات للتحدث مع شخص لديه إمكانية الوصول إلى جميع المعلومات ذات الصلة وسلطة اتخاذ القرار التي تحتاجها.

انشرها. لا تحصل على الإجابات أو الخدمة التي تعتقد أنك يجب أن تفعلها؟ استخدم وسائل التواصل الاجتماعي للتعبير عن مشاكلك. لدى معظم شركات التأمين والموزعين حسابات على Twitter (على سبيل المثالBlueShieldCA @) ، لذلك يتعامل Google مع Twitter ثم ينشر بعض الملاحظات حول تجربتك.

قد تتفاجأ بمدى سرعة جذب هذا الاهتمام ، ودفع قضيتك من قسم خدمة العملاء الذي يدفعه الدافع إلى التسويق وحتى المستويات التنفيذية في بعض الأحيان.

لا تخف من الكتابة مباشرة إلى الرؤساء التنفيذيين ، بما في ذلك CMO أو المدير التنفيذي. يمكن أن يحظى ذلك أيضًا باهتمام سريع.

اثبت ذلك. اعلم أنك ستضطر إلى إظهار دليل على كل شيء. إذا كنت تختبر نسبة السكر في الدم ست مرات في اليوم وتحتاج إلى شرائط اختبار كافية كل شهر ، فمن الأفضل أن يكون لديك سجلات اختبار الجلوكوز أو بيانات تم تنزيلها توضح أنك تختبر ذلك كثيرًا.

هل تحاول الحصول على تغطية لـ CGM؟ من الأفضل أن تكون على يقين من أن لديك تاريخًا من الارتفاعات والانخفاضات لإثبات الحاجة إلى هذا الجهاز الباهظ الثمن. تأكد من العمل مع طبيبك بحيث تكون جميع الأوراق جاهزة قبل طلبك. يساعد هذا أيضًا في الاستئناف ، عندما تحاول إلغاء قرار بناءً على المعايير المحددة للدافع.

نعم ، لديك مرض السكري. صدق أو لا تصدق ، قد تضطر حتى إلى تقديم دليل على هذه الفكرة الأساسية ، والتي لا يمكنك القيام بها إلا من خلال تتبع زيارات الطبيب ، وسجلات بيانات مرض السكري ، وفي حالة مرض السكري من النوع 1 ، يُظهر اختبار C-Peptide أن لديك لا ينتج الجسم الأنسولين.

تتبع ملاحظات طبيبك. من المهم الوصول إلى ملاحظات طبيبك كجزء من ترسانة الإثبات الخاصة بك ، حيث تطلب شركات التأمين من المرضى في هذه الأيام تقديم وثائق تثبت أنهم يذهبون بالفعل إلى الطبيب بانتظام.

العقلية هي: "لماذا يجب أن نمنحك جهازًا باهظ الثمن إذا كنت لا تزور طبيبك بانتظام؟" تأكد من قيام طبيبك بتدوين ملاحظات وفيرة حول أي نوبات انخفاض نسبة السكر في الدم التي تواجهها ، لأن هذا يمكن أن يساعد أيضًا في إظهار الحاجة المستقبلية للحصول على جهاز D الذي تريده أو صيانته.

ابحث عن مدافع عن الصحة. غالبًا ما توظف شركات التأمين "المدافعين عن الصحة" المتخصصين الذين تتمثل مهمتهم في الاطلاع على ملفك والدفاع عنك (على سبيل المثال ، Blue Cross of Michigan).

لا يضر أبدًا أن يكون لديك المزيد من الأشخاص الذين يدعمونك ، خاصةً الشخص الذي يعمل في داخل الشركة التي تمارس الضغط عليها. لذا تأكد من الاستفسار عن خدمات الدفاع عن الصحة التي يقدمها دافعك.

كيفية استئناف رفض التأمين

تحب شركات التأمين رفض المطالبات لأنها تعلم أن هذا يمثل رادعًا كبيرًا. إنهم يتوقعون أن يقبل معظم الناس الرفض ببساطة ويتخطون العلاج أو يدفعون من أموالهم.

لكن مكتب المساءلة الحكومية (GAO) قدّر في عام 2011 أن "39 إلى 59 بالمائة من الطعون أدت إلى عكس شركة التأمين لرفضها الأصلي للتغطية".

إذا قررت الاستئناف ، فتأكد من أن أطبائك يشاركون في العملية معك لأن شركات التأمين تتوقع التعامل في الغالب مع أطبائنا أثناء عملية الاستئناف بدلاً من المرضى بشكل مباشر.

فيما يلي بعض الأشياء المهمة التي يجب معرفتها حول عملية الاستئناف:

• مراجعة "نظير إلى نظير". في غضون فترة زمنية محددة أثناء عملية الاستئناف ، يمكن لطبيبك أن يطلب مراجعة الأقران ، مما يعني أنه يمكنه الاتصال والتحدث مع طبيب زميل
  في شركة التأمين لمناقشة الضرورة الطبية.

• استثناءات العلاج. إذا كانت المشكلة التي تواجهها هي أن علاجك لم يعد مدرجًا في قائمة الوصفات (العناصر المغطاة) للصيدلية أو صاحب العمل أو خطة التأمين ، فلديك ملاذ مماثل. يمكن لطبيبك أن يطعن في استثناء "استمرارية العلاج" ، والذي يمكن أن ينطبق على طبيب خارج الشبكة قد ترغب في زيارته أيضًا. إذا جربت البديل المغطى (مثل دواء عام) وكان لديك رد فعل سلبي ، فقد يكون لديك حالة أقوى لاستمرارية العلاج.

• اروي قصتك. تحدث الحسابات الشخصية فرقًا ، خاصة إذا قدمها طبيبك. اكتب رسالة تشرح سبب أهمية اختبار الجلوكوز لديك عدة مرات في اليوم أكثر من الشرائط الثلاثة المعتادة التي تريد تغطيتها يوميًا. أو اشرح من منظور جودة الحياة سبب وجوب قيام شركة التأمين بالدفع مقابل عقار ذي علامة تجارية بدلاً من دواء عام أو دواء مختلف. سيكون هذا مثاليًا بموافقة طبيبك على أن البديل ليس "مكافئًا طبيًا" كما قد تصر شركة التأمين. إذا كانت المشكلة عبارة عن مراقبة للسكري ، فقم بوصف كيف تؤثر المستويات المنخفضة للجلوكوز و / أو عدم الوعي بنقص السكر في الدم على صحتك ورفاهيتك.

نشر بعض المتخصصين في الرعاية الصحية أيضًا اقتراحات حول محاولة "الاختراق الطبي" للاتصال بشركة التأمين الخاصة بك والمطالبة بمعلومات حول سياسات الخصوصية الخاصة بهم (قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة).

الفكرة هي أن معظم شركات التأمين ستختار ببساطة تغطية تكلفة المطالبة المرفوضة بدلاً من الاضطرار إلى البحث وتقديم أوراق معقدة لحماية نفسها من الإجراءات القانونية المحتملة.

يمكنك العثور على معلومات مفيدة أخرى حول التنقل في عملية التأمين الصحي عند إصابتك بمرض السكري في أدلة عبر الإنترنت من JDRF و ADA.

التحول غير الطبي

إذا كنت مصابًا بداء السكري ، فقد سمعت بالتأكيد عن المشكلة الضخمة المتمثلة في "التبديل غير الطبي" ، وهو عندما تقوم شركة التأمين بتبديل العلامة التجارية المغطاة من الأدوية أو العلاج دون موافقة منك أو من طبيبك لأسباب مالية خاصة بهم.

قد يعني هذا أن أعضاء خطتهم الصحية مجبرون على دفع مبلغ أكبر للمشاركة أو حتى التكلفة الكاملة للعلامة التجارية للأدوية "غير المفضلة" الآن.

يحدث هذا في كثير من الأحيان على صعيد أدوية وجهاز مرض السكري ، وهو شيء تحمله الكثير منا على مر السنين مع تغطية شريط اختبار الجلوكوز.

لحسن الحظ ، هناك موارد متزايدة لمساعدة الأشخاص ذوي الإعاقة على الضغط من أجل التركيز على "Prescriber Prevails" ، مما يعني أن صنع القرار يبقى بين الأطباء والمرضى ، بدلاً من شركات التأمين أو الأطراف الثالثة التي تركز على التكلفة.

تعمل مبادرة تقودها منظمة غير ربحية ترعاها الصناعة في مجال سياسة السكري التعاونية ، وبدعم من العديد من منظمات مرض السكري وأصحاب الصناعة ، على معالجة هذه المشكلة على مستوى الولاية والمستوى الوطني.

شاهد هذا الفيديو عبر الإنترنت والمورد لمعرفة المزيد.

الحد الأدنى

يعد التنقل في التأمين الصحي مهمة ضخمة يمكن أن تشعر أحيانًا بأنها نصف معركة التعايش مع مرض السكري.

للبقاء على اطلاع بصفتك الأشخاص ذوي الإعاقة ، من المهم أن تراقب عن كثب برنامج Medicare ، الذي يقود الطريق في اتخاذ القرار وسيصبح حتماً شركة التأمين الخاصة بك في يوم من الأيام مع تقدمك في العمر.

إذا كنت مؤمنًا بشكل خاص ، فاستعد لخوض معركة من أجل ما تحتاجه.

تأكد من:

• شراكة وثيقة مع طبيبك ،
• الاحتفاظ بسجلات مفصلة ، و
• لا تتراجع بسهولة إذا تم رفض ما تحتاجه.