- يعد إساءة استخدام برنامج Medicare أحد أشكال الاحتيال في مجال الرعاية الصحية والذي يتضمن في الغالب تقديم مطالبات مزيفة من Medicare.
- تشمل الأشكال الشائعة لإساءة استخدام برنامج Medicare جدولة الخدمات غير الضرورية طبيًا والفواتير غير الصحيحة للخدمات أو المعدات.
- قراءة بيانات الفواتير بعناية هي أفضل طريقة للتعرف على ما إذا كنت قد أصبحت ضحية لإساءة استخدام برنامج Medicare.
- اتصل على 800-MEDICARE (800-633-4227) للإبلاغ عن إساءة استخدام برنامج Medicare أو الاحتيال.
إساءة استخدام برنامج Medicare ، أو احتيال Medicare ، هو نوع من الاحتيال في مجال الرعاية الصحية الذي يؤثر على الأشخاص المسجلين في Medicare. النوع الأكثر شيوعًا من إساءة استخدام برنامج Medicare هو تقديم مطالبات Medicare غير دقيقة أو مزيفة لزيادة الأرباح.
في هذه المقالة ، سنلقي نظرة على ماهية إساءة استخدام برنامج Medicare ، وأنواع إساءة استخدام برنامج Medicare الموجودة ، وكيفية التعرف على حالات الاحتيال وإساءة استخدام Medicare والإبلاغ عنها.
ما هو تعاطي ميديكير؟
تتضمن إساءة استخدام برنامج Medicare بشكل عام الممارسة غير القانونية لتزوير مطالبات Medicare للحصول على تعويض مالي أعلى.
يمكن أن يأتي الاحتيال في برنامج Medicare بأشكال عديدة ، مثل الفوترة مقابل الخدمات الزائدة أو المواعيد الملغاة. يمكن أن يحدث ذلك في أي جزء من برنامج Medicare ، من برنامج Medicare الأصلي (الجزأين A و B) إلى إضافات Medicare وخطط Medicare Advantage (الجزء C).
قد تشمل الحالات الشائعة للاحتيال في برنامج Medicare ما يلي:
- الفوترة للخدمات التي تتجاوز تلك التي يتم أداؤها
- الفواتير للخدمات التي لم يتم أداؤها على الإطلاق
- الفواتير عن المواعيد الملغاة أو عدم الحضور
- فواتير التوريدات التي لم يتم تسليمها أو توفيرها
- طلب خدمات أو فحوصات طبية غير ضرورية للمرضى
- طلب الإمدادات الطبية غير الضرورية للمرضى
- تلقي عمولات وحوافز لإحالات المرضى
قد يشمل الاحتيال في برنامج Medicare أيضًا سرقة الهوية. يحدث هذا عندما تُسرق معلومات Medicare الخاصة بشخص ما وتُستخدم لتقديم مطالبات احتيالية.
تقدر الرابطة الوطنية لمكافحة الاحتيال في مجال الرعاية الصحية أن الاحتيال في صناعة الرعاية الصحية يكلف الحكومة ودافعي الضرائب عشرات المليارات من الدولارات. وعلى الرغم من عدم وجود تقدير دقيق لحجم الاحتيال في برنامج Medicare ، فقد قدرت مدفوعات Medicare غير الصحيحة بحوالي 52 مليار دولار في عام 2017 وحده. تم تصنيف بعض هذه الحالات على أنها احتيال ميديكير.
كيف تعرف ما إذا كنت مستهدفًا بسبب إساءة استخدام برنامج Medicare
أفضل طريقة لتحديد ما إذا كنت هدفًا لإساءة استخدام Medicare هي مراجعة إشعارات ملخص Medicare الخاصة بك. إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage ، فيمكنك مراجعة بيانات الفواتير من خطتك.
تُظهر إشعارات ملخصات Medicare جميع خدمات أو لوازم الجزء أ والجزء ب من برنامج Medicare التي تم إصدار فاتورة بها لك لمدة تزيد عن 3 أشهر. كما أنها توضح ما دفعه برنامج Medicare مقابل هذه الخدمات وأقصى مبلغ من الجيب قد تدين به لمزودك.
يجب أن تُظهر بيانات فواتير خطة Medicare Advantage معلومات مماثلة فيما يتعلق بالخدمات أو الإمدادات التي تلقيتها.
إذا لاحظت أن الخدمة أو التوريد في فاتورتك غير دقيق ، فقد يكون ذلك مجرد خطأ. في بعض الحالات ، يمكن أن يساعد إجراء مكالمة للمكتب في حل الخطأ. ولكن إذا لاحظت أخطاء فوترة متكررة في بياناتك ، فمن المحتمل أنك ضحية إساءة استخدام برنامج Medicare أو سرقة الهوية.
ليست كل عمليات احتيال Medicare مرتبطة بالفواتير. قد تتضمن العلامات الأخرى لإساءة استخدام برنامج Medicare أي موقف تكون فيه:
- مقابل الخدمات الوقائية المجانية
- يتم الضغط عليهم لتقديم خدمات غير ضرورية
- الضغط للحصول على إمدادات غير ضرورية أو إجراء اختبارات
- إعطاء وعود بخدمات أو اختبارات أرخص من المعتاد
- تتقاضى بشكل روتيني دفعًا مشتركًا عندما لا يكون عليك أحد
- يتم منحك بشكل روتيني تنازل عن المشاركة عندما لا تكون مؤهلاً لذلك
- تم الاتصال أو الزيارة من قبل طرف غير مدعو يبيع خطط Medicare
- كذبت بشأن الخدمات أو المزايا التي ستتلقاها بموجب خطتك
ماذا تفعل إذا كنت ضحية لإساءة استخدام برنامج Medicare
إذا كنت تعتقد أنك كنت ضحية لإساءة استخدام برنامج Medicare أو الاحتيال ، فإليك ما ستحتاجه لتقديم تقرير:
- اسمك
- رقم برنامج Medicare الخاص بك
- اسم مزودك
- أي خدمات أو عناصر مشكوك فيها أو تبدو احتيالية
- أي معلومات عن الفاتورة المتعلقة بالدفع
- تاريخ المطالبة المعنية
بمجرد أن تكون هذه المعلومات جاهزة ، يمكنك الاتصال بـ Medicare مباشرة على 800-MEDICARE (800-633-4227). ستكون قادرًا على التحدث مباشرة مع وكيل Medicare الذي يمكنه مساعدتك في تقديم تقرير احتيال في Medicare.
إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage ، فيمكنك الاتصال بالرقم 877-7SAFERX (877-772-3379).
يمكنك أيضًا الإبلاغ عن احتيال Medicare المشتبه به إلى مكتب المفتش العام عن طريق الاتصال على 800-HHS-TIPS (800-447-8477) أو تقديم تقرير غير سري عبر الإنترنت. لتقديم تقرير مادي ، يمكنك أيضًا الكتابة إلى مكتب المفتش العام في P.O. Box 23489، Washington، DC 20026 (ATTN: OIG HOTLINE OPERATIONS).
بعد تقديم التقرير ، ستحقق مجموعة متنوعة من الوكالات في المطالبة لتحديد ما إذا كان قد تم ارتكاب احتيال في برنامج Medicare أم لا.
في النهاية ، يمكن للأفراد المدانين بتهمة الاحتيال في مجال الرعاية الصحية أن يحصلوا على ما يصل إلى 10 سنوات في السجن. هذه العقوبة أشد بكثير إذا أدى الاحتيال إلى إصابة المريض أو الوفاة.
من الذي يحقق في إساءة استخدام برنامج Medicare؟
توجد تشريعات اتحادية ومدنية لمنع الاحتيال في مجال الرعاية الصحية مثل إساءة استخدام برنامج Medicare.
على سبيل المثال ، يجعل قانون المطالبات الكاذبة (FCA) تقديم مطالبات كاذبة إلى الحكومة الفيدرالية أمرًا غير قانوني ، مثل فرض رسوم زائدة على الخدمات أو الإمدادات الطبية.
تهدف القوانين الإضافية ، مثل قانون مكافحة الرشوة ، وقانون الإحالة الذاتية للأطباء (قانون ستارك) ، وقانون الاحتيال في الرعاية الصحية الجنائية ، إلى تثبيط الأعمال التي يمكن اعتبارها احتيالًا في مجال الرعاية الصحية.
بموجب هذه القوانين ، تتعامل وكالات متعددة مع حالات إساءة استخدام برنامج Medicare. تشمل هذه الوكالات:
- وزارة العدل الأمريكية (DOJ). وزارة العدل مسؤولة عن إنفاذ القوانين التي تحظر الاحتيال في مجال الرعاية الصحية ، مثل إساءة استخدام برنامج Medicare.
- مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS). يشرف CMS على برنامج Medicare ويتعامل مع المطالبات المتعلقة بإساءة استخدام Medicare والاحتيال.
- وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (HHS). تشرف HHS على مكتب المفتش العام ونظام إدارة المحتوى.
- مكتب المفتش العام HHS (OIG). يساعد مكتب المفتش العام (OIG) في الكشف عن الاحتيال في الرعاية الصحية من خلال إجراء التحقيقات وفرض العقوبات وتطوير برامج الامتثال.
بمجرد تحديد الاحتيال في برنامج Medicare ، تلعب كل وكالة دورًا في التحقيق في إساءة استخدام برنامج Medicare واتهامه إلى أقصى حد يسمح به القانون.
الوجبات الجاهزة
إساءة استخدام الرعاية الطبية هو شكل من أشكال الاحتيال في مجال الرعاية الصحية الذي يكلف دافعي الضرائب والحكومة مليارات الدولارات كل عام.
تشمل الممارسات الشائعة لإساءة استخدام برنامج Medicare الفوترة لإجراءات غير ضرورية أو مختلفة ، أو طلب إمدادات أو اختبارات غير ضرورية ، أو حتى سرقة معلومات Medicare الخاصة بشخص آخر لتقديم ادعاءات كاذبة.
إذا كنت تشك في أنك ضحية لإساءة استخدام برنامج Medicare ، فاتصل بـ 800-MEDICARE (800-633-4227) للتحدث إلى أحد الوكلاء للحصول على مزيد من المعلومات حول ما يجب القيام به بعد ذلك.
