- لا يمكن لخطة Medicare Advantage أن تتخلى عنك بسبب حالة صحية أو مرض.
- قد تسقط خطتك ، على الرغم من ذلك ، إذا فشلت في دفع أقساط التأمين الخاصة بك خلال فترة سماح محددة.
- قد تفقد أيضًا خطتك إذا لم تعد تقدمها شركة التأمين ، أو لم يتم تجديدها من قبل مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الطبية ، أو لم تكن متوفرة في منطقتك.
- إذا كنت غير مؤهل لخطة Medicare Advantage العادية بسبب المرحلة النهائية من مرض الكلى ، فقد تكون مؤهلاً لخطة الاحتياجات الخاصة.
إذا كان لديك حاليًا خطة Medicare Advantage ، فقد تشعر بالقلق من أن تغيير الظروف قد يتسبب في إسقاطك للخطة وتركك بدون تغطية.
والخبر السار هو أن برنامج Medicare Advantage لا يمكنه إسقاطك بسبب حالة صحية أو مرض. لكن من الممكن أن تفقد التغطية لأسباب أخرى.
على سبيل المثال ، إذا لم تدفع أقساط التأمين الخاصة بك خلال فترة السماح للخطة لعدم الدفع ، فقد يتم استبعادك. يمكن أن تُسقط خطتك أيضًا إذا لم تعد متوفرة في منطقتك أو من خلال Medicare.
تابع القراءة لمعرفة المزيد حول سبب قيام خطط Medicare Advantage بإنهاء التغطية الخاصة بك ، وكيفية العثور على خطة جديدة ، والمزيد.
ما هي خطة Medicare Advantage؟
ميزة Medicare Advantage (الجزء ج) هي نوع من التأمين الصحي يتم شراؤه من شركات التأمين الخاصة. يوفر عادةً تغطية إضافية تتجاوز ما يقدمه برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب). تختلف خطط Medicare Advantage ، لكن معظمها يشمل تغطية الأدوية الموصوفة ، بالإضافة إلى العناية بالبصر والأسنان.
خطط Medicare Advantage هي مشكلة مضمونة. هذا يعني أنك مضمون القبول في الخطة ، شريطة أن تكون مقيمًا في منطقة خدمة الخطة وأن تكون مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare الأصلي. الاستثناء الوحيد لهذه القاعدة هو إذا كان لديك مرض الكلى في مراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ، والذي سنناقشه بمزيد من التفاصيل لاحقًا.
قد تكون قادرًا على الاختيار من بين عدة أنواع مختلفة من خطط Medicare Advantage. سنلقي نظرة فاحصة على هذه في الأقسام أدناه.
منظمة صيانة الصحة (HMO)
تتطلب منك صناديق المرضى استخدام الأطباء والمستشفيات ومقدمي الخدمات الآخرين الموجودين ضمن شبكة معينة ، باستثناء حالات الطوارئ.
منظمة المزود المفضل (PPO)
تتيح لك PPOs استخدام الأطباء والمستشفيات ومقدمي الخدمات الآخرين الموجودين داخل وخارج شبكة معينة. ضع في اعتبارك أن مقدمي الخدمة خارج الشبكة سيكلفون أكثر بشكل عام.
خطة الاحتياجات الخاصة (SNP)
توفر SNPs تغطية للأشخاص ذوي الدخل المحدود والظروف الصحية المحددة. وتشمل هذه مجموعة واسعة من الحالات والأمراض المزمنة ، بما في ذلك الخرف والسكري ، الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، وفشل القلب.
تتوفر أيضًا أشكال النيوكلوتايد (SNP) للأشخاص في المرافق السكنية ، مثل دور رعاية المسنين ، وأولئك المؤهلين للحصول على رعاية تمريضية في المنزل.
بالإضافة إلى ذلك ، تشتمل النيوكلوتايد على تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية.
حساب التوفير الطبي (MSA)
تجمع هذه الخطط بين خيارات خطة التأمين ذات الخصم المرتفع وحساب التوفير الطبي الذي تستخدمه خصيصًا لتغطية تكاليف الرعاية الصحية. لا تشمل MSA تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية.
الرسوم الخاصة مقابل الخدمة (PFFS)
PFFS هي خطة دفع خاصة توفر مرونة للمزود. مع PFFS ، يمكنك رؤية أي مقدم رعاية معتمد من Medicare يقبل شروط الدفع ويرغب في معاملتك. يسجل العديد من الأشخاص الذين لديهم خطط PFFS أيضًا في Medicare Part D لتغطية الأدوية الموصوفة.
ميزة Medicare و ESRD
استثناء من قاعدة القبول المضمون للالتحاق الجدد للأشخاص الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. إذا كنت تعاني من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) ولم تخضع لعملية زرع الكلى ، فقد لا تتمكن من اختيار أي خطة Medicare Advantage تريدها.
لديك بعض الخيارات ، على الرغم من ذلك ، مثل SNPs. يتوفر برنامج Medicare الأصلي أيضًا للأشخاص الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.
إذا قمت بتطوير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أثناء استخدام خطة Medicare Advantage ، فلن يتم إسقاطك بسبب تشخيصك. إذا أصبحت خطة Medicare Advantage الحالية الخاصة بك غير متوفرة لأي سبب ، فسيتم منحك خيارًا لمرة واحدة لاختيار خطة Medicare Advantage مختلفة.
لماذا قد أفقد خطة Medicare Advantage الخاصة بي؟
عادةً ما يتم تجديد خطط Medicare Advantage تلقائيًا كل عام. ولكن في بعض الحالات ، قد تنتهي خطتك أو تغطيتك. إذا حدث هذا ، فستتلقى إشعارًا إما من مزود خطتك أو Medicare أو كليهما.
توفر الأقسام التالية تفاصيل حول الأسباب التي قد تجعلك تفقد خطة Medicare Advantage الخاصة بك.
عقد غير تجديد
تخضع كل خطة من خطط Medicare Advantage لمراجعة سنوية وعملية تجديد من قبل مراكز خدمات Medicare و Medicaid (CMS). في بعض الأحيان ، قد يقرر CMS التوقف عن تقديم خطة محددة. قد تقرر شركة التأمين أيضًا إيقاف الخطة وجعلها غير متاحة للمستفيدين الأصليين من برنامج Medicare.
إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage التي تم إيقافها لأي سبب من الأسباب ، فستتلقى إشعارًا بعدم تجديد الخطة. سيُعلمك أن خطتك ستغادر ميديكير في كانون الثاني (يناير) من السنة التقويمية التالية وستعطيك معلومات حول خياراتك للتغطية.
يجب أن يصل إشعار عدم التجديد في أكتوبر. وبعد ذلك ، في تشرين الثاني (نوفمبر) ، ستتلقى حرفًا ثانيًا. سيذكرك هذا بأن التغطية من خلال خطتك الحالية ستنتهي قريبًا.
سيكون لديك حتى 31 كانون الأول (ديسمبر) لاختيار خطة مختلفة. إذا لم تختر واحدًا بحلول هذا التاريخ ، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في برنامج Medicare الأصلي. ستبدأ تغطية Medicare الأصلية الخاصة بك في 1 يناير.
خطة الإخطار السنوي للتغيير
إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage ، فستتلقى خطابًا كل سبتمبر يوضح أي تغييرات في خطتك.
سيأتي الإخطار السنوي بخطاب التغيير مباشرة من شركة التأمين الخاصة بك ، وليس من Medicare. سيوضح التغييرات التي يمكنك توقعها ، بدءًا من شهر يناير من السنة التقويمية التالية.
قد تتضمن هذه التغييرات تحديثات لمنطقة خدمة الخطة. إذا كنت تعيش في منطقة لم تعد مغطاة ، فستحتاج إلى اختيار خطة جديدة تخدم منطقتك. إذا لم تختر واحدة ، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في برنامج Medicare الأصلي. ستبدأ تغطية Medicare الأصلية الخاصة بك في 1 يناير.
نقل (تغيير العنوان)
إذا كنت بصدد الانتقال ، فتحقق لمعرفة ما إذا كان عنوانك الجديد يقع ضمن منطقة خدمة خطتك. لا تفترض أن تغطيتك ستستمر ، حتى إذا كنت لا تبتعد عن عنوانك الحالي.
في معظم الحالات ، سيؤدي الانتقال إلى بدء فترة تسجيل خاصة تستمر بشكل عام لمدة 3 أشهر من تاريخ انتقالك. خلال هذا الوقت ، ستتمكن من اختيار خطة أخرى.
عدم الدفع
إذا توقفت عن سداد مدفوعات قسط خطتك ، فستفقد التغطية في النهاية. تتعامل كل شركة تأمين مع هذا الموقف بشكل مختلف ولكن يمكنها عادةً تقديم توصيات حول خيارات التغطية الخاصة بك.
إذا كنت تواجه مشكلة في دفع أقساط التأمين ، فاتصل بخط المساعدة لدى شركة التأمين أو قسم خدمة العملاء وأخبرهم بذلك. في بعض الحالات ، قد يتمكنون من العمل معك بشأن خيارات الدفع أو توجيهك في اتجاه التغطية التي يمكنك تحملها أو التي تكون مجانية.
من هو المؤهل للحصول على خطة Medicare Advantage؟
إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicare الأصلي ، فمن المرجح أن تكون مؤهلاً للحصول على خطة Medicare Advantage (الجزء ج). يمكنك الاختيار من بين العديد من خطط Medicare Advantage. ضع في اعتبارك أن كل منطقة تخدم مناطق محددة ، ولا يمكنك الحصول إلا على خطة متوفرة في منطقتك.
يتوفر برنامج Medicare الأصلي للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، بشرط أن يكونوا مواطنين أمريكيين أو مقيمين لفترة طويلة. يتوفر Medicare أيضًا للأشخاص في أي عمر ممن يعانون من إعاقات أو ظروف صحية معينة.
لا يمكن لخطة Medicare Advantage أن تحرمك من التغطية بسبب حالة طبية موجودة مسبقًا. عندما تقدم طلبًا ، ستحتاج إلى ملء استبيان موجز حول صحتك وأي أدوية تتناولها. سيتم سؤالك أيضًا عما إذا كان لديك حاليًا الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.
إذا كان لديك الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، فمن المرجح أن تحصل على معلومات حول التسجيل في SNP. إذا قمت بتطوير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بعد التسجيل في خطة الميزة ، فستتمكن من الحفاظ على خطتك. ستحصل أيضًا على خيار التبديل إلى SNP ، إذا كان ذلك يبدو مناسبًا لك بشكل أفضل.
التغييرات القادمة في عام 2021في عام 2016 ، أصدر الكونجرس قانون علاج القرن الحادي والعشرين ، والذي يوسع خيارات الخطة لأولئك الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. يسمح القانون الجديد للأفراد الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أن يكونوا مؤهلين للحصول على خطط Medicare Advantage ، بدءًا من 1 يناير 2021.
إذا كنت مؤهلاً أيضًا للحصول على SNP ، فقد لا تزال تفضل التغطية التي يوفرها هذا النوع من الخطط. قبل فتح التسجيل ، راجع الخطط المختلفة المتاحة في منطقتك واختر أفضل ما يناسب احتياجات التغطية والوضع المالي.
ما هو SNP؟
تم تصميم SNPs لتوفير تغطية التأمين الصحي للأشخاص المؤهلين للحصول على Medicare والذين يستوفون واحدًا على الأقل من المعايير التالية:
- كنت تعاني من مرض مزمن أو مرض مزمن أو حالة طبية.
- كنت تعيش في دار لرعاية المسنين أو أي نوع آخر من مرافق الرعاية طويلة الأجل.
- أنت بحاجة إلى رعاية تمريضية في المنزل.
- أنت مؤهل للحصول على كل من Medicare و Medicaid.
إذا كان لديك SNP ، فسيتم تنسيق جميع احتياجاتك ورعايتك الطبية من خلال خطتك.
تختلف النيوكلوتايد من حيث التوافر. لا تتوفر جميع الخطط في كل منطقة أو ولاية محلية.
إذا تغيرت احتياجاتك ولم تعد مؤهلاً للحصول على SNP ، فستنتهي تغطيتك خلال فترة سماح محددة ، والتي قد تختلف من خطة إلى أخرى. خلال فترة السماح ، ستتمكن من التسجيل في خطة مختلفة تناسب احتياجاتك الحالية بشكل أفضل.
هناك ثلاثة أنواع من تعدد الأشكال. تم تصميم كل منها لتلبية احتياجات مجموعات معينة من الناس.
خطط الاحتياجات الخاصة للحالات المزمنة (C-SNPs)
C-SNPs مخصصة للأشخاص الذين يعانون من حالات إعاقة أو مزمنة.
تقصر تطبيقات النيكوتين SNPs الخاصة بـ Medicare العضوية في كل خطة على مجموعات محددة من الأشخاص ، مثل أولئك الذين يعانون من حالات طبية معينة. على سبيل المثال ، قد تكون مجموعة SNP مفتوحة فقط للأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الإيدز. قد يسجل آخر فقط أولئك الذين يعانون من قصور القلب المزمن ، أو مرض الكبد في المرحلة النهائية ، أو اضطرابات المناعة الذاتية.
يساعد هذا المستوى من التركيز كل خطة على إنشاء كتيب وصفات يوفر الوصول إلى الأدوية المحددة التي قد يحتاجها أعضاؤها. كما أنه يساعد الأعضاء في الوصول إلى بعض العلاجات الطبية التي قد يحتاجون إليها.
خطط الاحتياجات الخاصة المؤسسية (I-SNPs)
إذا تم قبولك في منشأة طبية لمدة 90 يومًا أو أكثر ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على I-SNP. تغطي هذه الخطط الأشخاص الذين يقيمون في دور رعاية المسنين ومرافق الرعاية النفسية وغيرها من المرافق طويلة الأجل.
خطط الاحتياجات الخاصة المزدوجة المؤهلة (D-SNPs)
إذا كنت مؤهلاً للحصول على كل من Medicare و Medicaid ، فقد تكون مؤهلاً أيضًا للحصول على D-SNP. تم تصميم D-SNPs لمساعدة الأفراد ذوي الدخل المنخفض للغاية والمشكلات الأخرى في الحصول على الدعم والرعاية الطبية المثلى.
ماذا أفعل إذا تغيرت خطتي؟
إذا تغيرت خطة Medicare Advantage الخاصة بك ، فستتاح لك الفرصة للتسجيل في خطة جديدة أو العودة إلى برنامج Medicare الأصلي.
قد ترغب في الالتزام بموفر الخطة الذي لديك بالفعل ولكن اختر خطة مختلفة في منطقتك. أو يمكنك الذهاب مع شركة تأمين مختلفة أو نوع خطة مختلفة ، مثل خطة الجزء د بالإضافة إلى تغطية Medigap.
متى تسجل في خطة جديدة
إذا تغيرت خطتك ، فستكون فترة التسجيل الخاصة متاحة عادةً لمدة 3 أشهر. خلال هذا الوقت ، يمكنك مراجعة خيارات خطتك والاشتراك في خطة جديدة. يمكنك مقارنة خطط Medicare Advantage وخطط Medicare Part D من خلال أداة موجودة على موقع Medicare.
ستتمكن أيضًا من التسجيل في خطة جديدة أثناء التسجيل المفتوح. يحدث هذا كل عام من 15 أكتوبر حتى 7 ديسمبر. إذا فاتتك نافذة التسجيل الخاصة وفتح التسجيل ، فستستمر تغطيتك تلقائيًا من خلال برنامج Medicare الأصلي.
نظرًا لأن خطة Medicare Advantage الخاصة بك لن تكون نشطة بعد الآن ، فلن تتمكن من التسجيل في خطة Advantage جديدة أثناء التسجيل المفتوح في Medicare Advantage. يحدث هذا من 1 يناير حتى 31 مارس من كل عام للأشخاص الذين لديهم خطة Medicare Advantage نشطة.
يمكنك التسجيل في خطة جديدة على موقع Medicare.gov أو من خلال مزود خطتك الجديدة.
نصائح لإيجاد الخطة الصحيحة
- حدد أنواع الخدمات الصحية والطبية الأكثر أهمية بالنسبة لك. توفر بعض الخطط الوصول إلى صالات الألعاب الرياضية والمرافق الصحية. يوفر البعض الآخر تغطية صحية طارئة خارج الولايات المتحدة.
- قم بعمل قائمة بالأطباء ومقدمي الخدمات المفضلين لديك ، بحيث يمكنك التأكد من وجودهم في قائمة مقدمي الخدمات للخطط التي تفكر فيها.
- تحقق مما إذا كانت أي أدوية تتناولها بانتظام مدرجة في كتيب وصفات الخطة ، وهي قائمة بالأدوية التي تستلزم وصفة طبية تغطيها الخطة.
- قرر ما إذا كنت بحاجة إلى تغطية للأسنان والرؤية.
- اجمع الأموال التي تنفقها على العلاجات الطبية سنويًا لمعرفة المبلغ الذي يمكنك إنفاقه على خطة Medicare.
- فكر في الظروف الصحية المحتملة أو المخاوف التي قد تكون لديك للعام القادم.
- قارن الخطط المتاحة في منطقتك هنا.
الوجبات الجاهزة
- لا يمكن لخطط Medicare Advantage أن تتخلى عنك بسبب حالة طبية.
- قد يتم إسقاطك من خطة Medicare Advantage إذا أصبحت غير متوفرة أو إذا لم تعد تخدم منطقتك.
- قد يتم استبعادك أيضًا من خطة Medicare Advantage إذا لم تسدد مدفوعاتك في غضون فترة سماح متفق عليها.
