- تُخطرك خطابات رفض Medicare بالخدمات التي لن تتم تغطيتها لعدة أسباب.
- هناك عدة أنواع مختلفة من الحروف ، حسب سبب الرفض.
- يجب أن تتضمن رسائل الرفض معلومات حول كيفية استئناف القرار.
ستتلقى خطاب رفض من Medicare عندما يرفض Medicare تغطية خدمة أو عنصر أو إذا لم يعد عنصرًا معينًا مغطى. ستتلقى أيضًا خطاب رفض إذا كنت تتلقى حاليًا الرعاية واستنفدت مزاياك.
بعد تلقيك خطاب رفض ، يحق لك استئناف قرار Medicare. تختلف عملية الاستئناف اعتمادًا على الجزء الذي تم رفضه من تغطية Medicare الخاصة بك.
دعنا نلقي نظرة فاحصة على الأسباب التي قد تجعلك تتلقى خطاب رفض والخطوات التي يمكنك اتخاذها من هناك.
لماذا تلقيت خطاب رفض من برنامج Medicare؟
قد يصدر برنامج Medicare خطابات رفض لأسباب مختلفة. من أمثلة هذه الأسباب ما يلي:
- لقد تلقيت خدمات لا تعتبرها خطتك ضرورية من الناحية الطبية.
- لديك خطة Medicare Advantage (الجزء ج) ، وقد خرجت من شبكة مقدمي الرعاية لتلقي الرعاية.
- لا تتضمن كتيب وصفات خطة الأدوية التي تصرف بوصفة طبية أي دواء وصفه لك طبيبك.
- لقد وصلت إلى الحد الأقصى لعدد الأيام التي قد تتلقى فيها الرعاية في منشأة تمريض ماهرة.
عندما تتلقى خطاب رفض من برنامج Medicare ، فإنه يتضمن عادةً معلومات محددة حول كيفية استئناف القرار. سنستعرض تفاصيل عملية الاستئناف لاحقًا في هذه المقالة.
أنواع رسائل الإنكار
قد يرسل لك برنامج Medicare بضعة أنواع مختلفة من رسائل الرفض. سنناقش هنا بعض أنواع الرسائل الشائعة التي قد تتلقاها.
إشعار عام أو إشعار بعدم تغطية برنامج Medicare
ستتلقى إشعارًا بعدم تغطية Medicare إذا توقف Medicare عن تغطية الرعاية التي تحصل عليها من مرفق إعادة تأهيل للمرضى الخارجيين أو وكالة صحية منزلية أو منشأة تمريض ماهرة. في بعض الأحيان ، قد يقوم الميديكير بإخطار مقدم الرعاية الطبية الذي يتصل بك بعد ذلك. يجب أن يتم إخطارك قبل يومين على الأقل من انتهاء الخدمات.
إخطار المستفيد المتقدم لمنشأة تمريض ماهرة
ستخطرك هذه الرسالة بشأن خدمة أو عنصر قادم في منشأة تمريض ماهرة لن يغطيها برنامج Medicare. في هذه الحالة ، اعتبر Medicare الخدمة غير معقولة وضرورية من الناحية الطبية. قد يتم اعتبار الخدمة أيضًا بمثابة رعاية (غير متعلقة بالطب) ، وهي غير مغطاة.
قد تتلقى هذا الإشعار أيضًا إذا كنت على وشك الاجتماع أو تجاوز الأيام المسموح بها بموجب برنامج Medicare الجزء أ.
إشعار المستفيد برسوم مقابل الخدمة مقدمًا
يتم تقديم هذا الإشعار عندما يرفض Medicare الخدمات بموجب الجزء "ب". تتضمن أمثلة الخدمات والعناصر المرفوضة المحتملة بعض أنواع العلاج والإمدادات الطبية والاختبارات المعملية التي لا تعتبر ضرورية من الناحية الطبية.
إشعار برفض التغطية الطبية (إشعار الرفض المتكامل)
هذا الإشعار مخصص للمستفيدين من برنامج Medicare Advantage و Medicaid ، وهذا هو سبب تسميته بإشعار الرفض المتكامل. قد يرفض التغطية كليًا أو جزئيًا أو يخطرك بأن برنامج Medicare يوقف أو يقلل من دورة العلاج المصرح بها مسبقًا.
تلميحإذا كان أي جزء من خطاب الرفض الخاص بك غير واضح بالنسبة لك ، يمكنك الاتصال بـ Medicare على الرقم 1-800-MEDICARE أو الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك للحصول على مزيد من المعلومات.
كيف يمكنني تقديم استئناف؟
إذا شعرت أن برنامج Medicare قد أخطأ في رفض التغطية ، فيحق لك استئناف القرار. تتضمن الأمثلة على الحالات التي قد ترغب في الاستئناف فيها مطالبة مرفوضة للحصول على خدمة ، أو دواء بوصفة طبية ، أو اختبار ، أو إجراء تعتقد أنه ضروري طبيًا.
غالبًا ما تعتمد طريقة تقديمك للاستئناف على جزء برنامج Medicare الذي تندرج تحته الدعوى. إليك دليل سريع حول وقت وكيفية إرسال مطالبة:
إذا كان لديك جزء C من برنامج Medicare ولم تكن راضيًا عن الطريقة التي تعاملت بها خطتك معك أثناء عملية الاستئناف ، فيمكنك تقديم شكوى (شكوى) إلى برنامج المساعدة للتأمين الصحي بالولاية.
اقرأ عملية التماسات خطتك بعناية. عادةً ما يتضمن خطاب الرفض معلومات أو حتى نموذجًا يمكنك استخدامه لتقديم استئناف. املأ النموذج بالكامل ، متضمنًا رقم هاتفك ، ووقع باسمك.
اطلب من مقدم الرعاية الصحية الخاص بك المساعدة في الاستئناف الخاص بك. يمكن لمزودك تقديم بيان حول سبب ضرورة الإجراء أو الاختبار أو العنصر أو العلاج أو الدواء المعني من الناحية الطبية. قد يتمكن مورد المعدات الطبية من إرسال خطاب مماثل عند الضرورة.
ماذا يمكنني أن أفعل؟
بعد أن تتلقى خطاب رفض برنامج Medicare الخاص بك وتقرر استئنافه ، فعادةً ما يمر الاستئناف بخمس خطوات. وتشمل هذه:
- المستوى 1: إعادة تحديد (الاستئناف) من خطتك
- المستوى 2: المراجعة بواسطة كيان مراجعة مستقل
- المستوى 3: المراجعة من قبل مكتب جلسات الاستماع والاستئناف الخاصة بالرعاية الطبية
- المستوى 4: مراجعة من قبل مجلس استئناف ميديكير
- المستوى 5: المراجعة القضائية من قبل محكمة محلية فيدرالية (عادة يجب أن تكون مطالبة تتجاوز الحد الأدنى للمبلغ بالدولار ، وهو 1،670 دولارًا لعام 2020)
من المهم جدًا قراءة خطاب الرفض وفهمه بعناية لتجنب المزيد من الرفض في عملية الاستئناف. يمكنك أيضًا اتخاذ إجراءات أخرى لمساعدتك في تحقيق ذلك:
- أعد قراءة قواعد خطتك للتأكد من أنك تتبعها بشكل صحيح.
- اجمع أكبر قدر ممكن من الدعم من مقدمي الخدمة أو غيرهم من العاملين الطبيين الرئيسيين لدعم مطالبتك.
- املأ كل نموذج بعناية وبدقة قدر الإمكان. إذا لزم الأمر ، اطلب من شخص آخر مساعدتك في مطالبتك.
في المستقبل ، يمكنك تجنب رفض التغطية عن طريق طلب تفويض مسبق من شركة التأمين الخاصة بك أو Medicare.
الوجبات الجاهزة
- قد تتلقى خطاب رفض من برنامج Medicare إذا لم تتبع قواعد الخطة أو إذا نفدت مزاياك.
- عادة ما يتضمن خطاب الرفض معلومات حول كيفية استئناف القرار.
- يمكن أن يساعد استئناف القرار في أسرع وقت ممكن ومع أكبر عدد ممكن من التفاصيل الداعمة في قلب القرار.
-symptoms-treatment-and-more.jpg){kind=spacer}
