نداءات Medicare: كيف تعمل العملية ومتى يتم استخدامها

• ستتلقى إشعارًا عندما يتخذ Medicare أي قرارات بشأن تغطيتك.
• يمكنك استئناف قرار يتخذه Medicare بشأن التغطية أو سعر التغطية.
• يجب أن يوضح استئنافك سبب عدم موافقتك على قرار Medicare.
• إنه يساعد على تقديم دليل يدعم قضية الاستئناف الخاصة بك من طبيب أو مزود آخر.

قد تكون هناك أوقات يرفض فيها Medicare تغطيتك لعنصر أو خدمة أو اختبار. لديك الحق في عدم الموافقة رسميًا على هذا القرار وتشجيع Medicare على تغييره.

تسمى هذه العملية استئناف Medicare.

يمكنك إرسال نموذج استئناف مع توضيح سبب عدم موافقتك على قرار تغطية Medicare. سيقوم Medicare بمراجعة استئنافك واتخاذ قرار جديد.

في هذه المقالة ، سنتحدث أكثر عن ماهية استئناف Medicare ، ومتى يمكنك تقديمه ، وكيفية القيام بذلك.

ما هو استئناف ميديكير؟

بصفتك عضوًا في برنامج Medicare ، لديك حقوق محمية معينة لضمان الوصول إلى الرعاية الصحية التي تحتاجها.

واحد من هؤلاء هو الحق في اتخاذ إجراء إذا كنت لا توافق على قرار تغطية Medicare. يسمى هذا الاستئناف ، ويمكنك استخدامه للمخاوف المتعلقة بكل جزء من برنامج Medicare ، بما في ذلك:

• ميديكير الجزء أ ، وهو تأمين المستشفى
• ميديكير الجزء ب ، وهو تأمين طبي
• برنامج Medicare Part C ، ويسمى أيضًا Medicare Advantage
• الجزء D من برنامج Medicare ، وهو تغطية الأدوية الموصوفة

يمكنك تقديم طلب استئناف في عدة مواقف مختلفة ، مثل رفض تغطية اختبار أو خدمة أو إذا تم تحصيل رسوم تأخير منك تعتقد أنه خطأ.

بغض النظر عن الموقف ، ستحتاج إلى إثبات حالتك إلى Medicare.

هذا يعني أنك ستحتاج إلى جمع أدلة موثقة من طبيبك أو من مقدمي الرعاية الصحية الآخرين الذين يدعمون سبب الاستئناف. سترسل هذا إلى Medicare مع نموذج الاستئناف الخاص بك.

تتكون عملية الاستئناف من خمسة مستويات. كل مستوى هو عملية مراجعة مختلفة مع جدول زمني مختلف. ستحتاج إلى طلب استئناف على كل مستوى.

إذا كان استئنافك ناجحًا في المستوى الأول ، أو إذا كنت توافق على أسباب Medicare لرفض الاستئناف ، فيمكنك التوقف عند هذا الحد. ومع ذلك ، إذا تم رفض الاستئناف الذي قدمته ولم توافق على المنطق ، فيمكنك الانتقال إلى المستوى التالي.

متى يمكنني تقديم استئناف؟

هناك وقتان رئيسيان يمكنك فيهما تقديم استئناف على برنامج Medicare:

• عندما يرفض Medicare أو ينهي تغطيتك لخدمة أو عنصر
• إذا تم تحميلك غرامة تمت إضافتها إلى أقساطك الشهرية

رفض التغطية

يمكنك تقديم استئناف إذا اتخذ Medicare قرارًا بشأن التغطية الخاصة بك تعتقد أنه خاطئ. إذا نجح استئنافك ، فسيتم إلغاء القرار أو تعديله.

الأوقات التي يمكنك فيها الاستئناف تشمل المواقف عندما:

• تم رفض الإذن المسبق لعنصر أو خدمة أو وصفة طبية تعتقد أنه يجب تغطيتها.
• تم رفض تغطية أحد العناصر أو الخدمات أو الوصفات الطبية التي تلقيتها بالفعل وتعتقد أنه يجب تغطيتها.
• لقد تم تحصيل مبلغ أعلى مقابل عنصر مغطى أو خدمة أو وصفة طبية مما تعتقد أنه دقيق.
• توقفت خطتك عن الدفع مقابل عنصر أو خدمة أو وصفة طبية تعتقد أنها لا تزال ضرورية.
• تم تحميلك غرامة تسجيل متأخر ولكن كان لديك تغطية سابقة.
• تم تقييم مبلغ التعديل الشهري المرتبط بالدخل (IRMAA) الذي لا تعتقد أنه دقيق.

هناك عدة أسباب قد تجعل Medicare يرفض تغطيتك ، بما في ذلك:

• العنصر أو الخدمة أو الوصفة الطبية الخاصة بك ليست ضرورية من الناحية الطبية.
• أنت لا تفي بمتطلبات الأهلية لتغطية العنصر أو الخدمة أو الوصفة الطبية.
• لا يغطي الميديكير أبدًا العنصر أو الخدمة أو الوصفة الطبية.

لن تتمكن من الحصول على تغطية ، حتى مع الاستئناف ، إذا كان ذلك شيئًا لا يغطيه Medicare مطلقًا.

ومع ذلك ، إذا كنت تعتقد أن العنصر أو الخدمة أو الاختبار الخاص بك ضروري من الناحية الطبية أو أنك تفي بالمتطلبات ، فيمكنك الاستئناف. سيتضمن الاستئناف الخاص بك السبب الذي يجعلك تعتقد أن Medicare قد اتخذت قرار التغطية الخاطئ.

مثال 1

لنفترض أنك كنت تتلقى علاجًا طبيعيًا وتلقيت إشعارًا يفيد بأن Medicare لم يعد يغطيها. في هذه الحالة ، ربما استنتج برنامج Medicare أن العلاج الطبيعي لم يعد ضروريًا من الناحية الطبية.

إذا كنت تعتقد أنت وطبيبك أنك ما زلت بحاجة إلى علاج طبيعي ، فيمكنك أن تطلب من طبيبك التحقق من الضرورة الطبية. يجب عليك تقديم هذا المستند عند تقديم الالتماس.

مثال 2

هناك بعض الاختبارات والفحوصات والرعاية الوقائية التي سيغطيها Medicare بنسبة 100 في المائة عندما تفي بمتطلبات معينة.

لنفترض أنك حصلت على لقاح الإنفلونزا السنوي ، والذي عادة ما يكون مغطى بالكامل. لقد تلقيت لاحقًا فاتورة بقيمة 20 بالمائة من مبلغ التأمين المشترك للجزء "ب". يمكنك استئناف التهمة. ستحتاج إلى إثبات أنك استوفيت متطلبات تغطية اللقاح بنسبة 100 بالمائة.

ضربات الجزاء

يمكنك أيضًا استئناف القرارات التي تؤثر على أقساطك الشهرية. يتضمن ذلك أي غرامات تسجيل متأخر تم تحصيلها منك عند التسجيل في الجزء ب أو الجزء د.

يفرض برنامج Medicare غرامة على التسجيل المتأخر إذا لم تقم بالتسجيل في الجزء ب أو الجزء د عندما تكون مؤهلاً لأول مرة أو لديك تغطية كافية مماثلة في المكان.

إذا كانت لديك تغطية من مصدر آخر ، مثل خطة صحية لصاحب العمل ، ولكن لا يزال يتم فرض غرامة عليك متأخرة ، يمكنك الاستئناف. ستحتاج إلى إثبات أن لديك تغطية مماثلة لبرنامج Medicare Part B أو Part D لتجنب هذه العقوبات.

قد يتأثر قسطك أيضًا بمبلغ IRMAA الذي تم تقييمه لك للجزء B أو الجزء D. IRMAA هي رسوم إضافية ستدفعها بالإضافة إلى قسط الجزء ب أو الجزء د. يتم تعيينها بناءً على دخلك ومواردك ، كما ورد في الإقرار الضريبي الخاص بك منذ عامين.

يمكنك الاستئناف ضد IRMAA إذا كنت تعتقد أن Medicare لم يقم بتقييم دخلك بدقة.

ما هي عملية تقديم الاستئناف؟

لديك 120 يومًا من رفض Medicare أو العقوبة لتقديم استئناف.

سيُعلمك برنامج Medicare كتابيًا إذا تم رفض تغطيتك أو تم فرض عقوبة عليك. سيُعلمك الإشعار الذي ستتلقاه بالخطوات التي يمكنك اتخاذها لتقديم التماس.

في حالات قليلة ، ستقدم ما يسمى بالاستئناف السريع. تسري الطعون السريعة عندما يتم إخطارك بأن برنامج Medicare لن يغطي الرعاية التالية:

• في المستشفى
• في منشأة تمريض ماهرة
• في مرفق إعادة التأهيل
• في مأوى
• بواسطة وكالة رعاية صحية منزلية

يمكنك استئناف هذا الإشعار إذا كنت تعتقد أنه سيتم تسريحك مبكرًا جدًا.

سيخبرك إخطارك بكيفية الاتصال بمنظمة تحسين جودة الرعاية المركزة على الأسرة والمستفيد في ولايتك (BFCC-QIO). ستقوم BFCC-QIO بإخطار مرفق الاستئناف الخاص بك وسيقوم بمراجعة قضيتك.

في حالة وجود مستشفى ، سيكون أمام BFCC-QIO 72 ساعة لاتخاذ قرارها. لا يمكن للمستشفى إخراجك أثناء مراجعة حالتك من قبل BFCC-QIO.

في حالة مرافق التمريض أو غيرها من أماكن رعاية المرضى الداخليين ، ستتلقى إشعارًا قبل يومين على الأقل من انتهاء تغطيتك. سيحتاج BFCC-QIO إلى اتخاذ قراره بحلول نهاية يوم العمل قبل الموعد المقرر للخروج.

بالنسبة إلى جميع طلبات الاستئناف الأخرى ، ستحتاج إلى إجراء عملية الاستئناف القياسية ، والتي سننتقل إليها بعد ذلك.

لقد تلقيت إشعارًا رسميًا

هناك بعض الإشعارات المختلفة التي قد تتلقاها من Medicare والتي من شأنها أن تؤدي إلى استئناف. تتضمن بعض الملاحظات الشائعة ما يلي:

• إشعار المستفيد المسبق بعدم التغطية (ABN). يتيح لك ABN معرفة أن عنصرًا أو خدمة أو وصفة طبية لن تتم تغطيتها أو لن تتم تغطيتها بعد الآن.
• إشعار المستفيد مقدمًا من مرفق التمريض الماهر (SNF ABN). يتيح لك SNF ABN معرفة أن Medicare لن تغطي إقامتك في منشأة تمريض ماهرة. ستتلقى هذا الإشعار دائمًا قبل يومين على الأقل من انتهاء تغطيتك.
• إشعار المستفيد برسوم مقابل الخدمة مقدمًا. يتيح لك هذا الإشعار معرفة أنه سيتم تحصيل رسوم منك مقابل خدمة تلقيتها أو ستتلقاها.
• إشعار الاستثناء من مزايا الرعاية الطبية. يخبرك هذا الإشعار أن الخدمة لا تغطيها Medicare.
• إشعار برفض التغطية الطبية (إشعار الرفض المتكامل). يخبرك هذا الإشعار أن الخدمة بأكملها أو جزء منها لن يغطيها Medicare. يتم استخدام هذا الإشعار من قبل خطط Medicare Advantage.
• إشعار من المستشفى بعدم التغطية (HINN). تتيح لك HINN معرفة أن إقامتك في المستشفى لن يغطيها Medicare بعد الآن.
• إشعار ببرنامج Medicare Noncoverage. يتيح لك هذا معرفة أن برنامج Medicare لم يعد يغطي رعاية المرضى الداخليين الخاصة بك من مرفق تمريض ماهر أو مرفق إعادة تأهيل أو دار رعاية المسنين أو وكالة رعاية منزلية.
• إشعار ملخص ميديكير. يوضح لك هذا جميع فواتير ومطالبات Medicare الأخيرة. سيُظهر لك ما دفعه برنامج Medicare وما دفعته مقابل أي خدمات تلقيتها.
• تقرير IRMAA المبدئي. يتيح لك تحديد IRMAA معرفة المبلغ الذي يتعين عليك دفعه ، بناءً على دخلك أو مواردك ، بالإضافة إلى قسطك الشهري في الجزأين "ب" و "د".

بدء الاستئناف

ستحتاج إلى تقديم استئناف في غضون 120 يومًا من تلقي إشعار الخدمة غير المشمولة. سيتيح لك الإشعار الذي تتلقاه معرفة النموذج الذي تحتاج إلى تعبئته والعنوان لإرساله إليه.

بشكل عام ، ستملأ:

• نموذج طلب إعادة التحديد عندما تقدم استئنافًا على قرار تم اتخاذه بشأن الأجزاء أ أو ب من برنامج Medicare
• نموذج طلب تحديد التغطية النموذجية عندما تقدم استئنافًا على قرار تم اتخاذه بشأن الجزء د من برنامج Medicare
• نموذج خاص بالخطة إذا كنت تقدم استئنافًا على قرار اتخذه مزود خطة Medicare Advantage

بغض النظر عن النموذج الذي تملأه ، ستحتاج إلى تضمين معلومات معينة حول مطالبتك ، بما في ذلك:

• اسمك
• رقم برنامج Medicare الخاص بك
• ما العنصر أو الخدمة غير المغطاة التي تعتمدين عليها
• معلومات حول سبب اعتقادك بوجوب تغطية الخدمة
• أي دليل لديك لدعم مطالبتك

يمكنك أيضًا إرسال خطاب إلى Medicare بنفس المعلومات. يجب أن يكون طبيبك أو غيره من مقدمي الرعاية الصحية قادرين على مساعدتك في الحصول على أدلة داعمة. قد يشمل ذلك أشياء مثل:

• نتائج الإختبار
• التشخيصات
• الشهادات

تأكد من كتابة اسمك ورقم Medicare في جميع المعلومات التي ترسلها. من المفترض أن تتلقى ردًا في غضون 60 يومًا بعد إرسال طلب الاستئناف الخاص بك.

مستويات الاستئناف

هناك خمسة مستويات لعملية استئناف Medicare.

المستوى الأول يسمى إعادة التحديد. هذا هو المكان الذي سيذهب إليه طلب الاستئناف الأولي الخاص بك. تتم إعادة التحديد بواسطة المقاول الإداري لبرنامج Medicare. سيقومون بمراجعة جميع المعلومات التي أرسلتها وتحديد ما إذا كان سيتم تغطية العنصر أو الخدمة أو الوصفة الطبية الخاصة بك.

يمكنك إيقاف العملية عند المستوى 1 ، أو الاستمرار إذا كنت لا تزال غير موافق على قرار Medicare. المستويات الأخرى هي:

• إعادة النظر. في المستوى 2 ، يقوم متعاقد مستقل مؤهل بمراجعة استئنافك. ستحتاج إلى ملء طلب لإعادة النظر وتضمين وصفًا مفصلاً لسبب عدم موافقتك على القرار المتخذ في المستوى 1. وستتلقى هذه النتائج في غضون 60 يومًا.
• تقديم استئناف أمام قاضي القانون الإداري (ALJ). في المستوى 3 ، ستتاح لك الفرصة لعرض قضيتك على قاضٍ. ستحتاج إلى ملء نموذج طلب يوضح بالتفصيل سبب عدم موافقتك على قرار المستوى 2. سيتم رفع الاستئناف الخاص بك إلى المستوى 3 فقط إذا وصل إلى مبلغ محدد بالدولار.
• مراجعة مكتب جلسات الاستماع والاستئناف في ميديكير. سيراجع مجلس الاستئناف قرار ALJ الذي تم اتخاذه في المستوى 3. يمكنك طلب ذلك عن طريق ملء نموذج وإرساله إلى المجلس. إذا لم تستمع اللجنة إلى قضيتك في غضون 90 يومًا ، فيمكنك الانتقال إلى المستوى 5.
• محكمة اتحادية (قضائية). ستحتاج إلى الاعتراض على مبلغ محدد حتى تنظر محكمة فيدرالية في الاستئناف. هذا هو مستوى الاستئناف النهائي.

كيف أقدم شكوى؟

• إذا كانت شكواك تتعلق بالخدمة التي تلقيتها من أحد مقدمي الرعاية الطبية ، فاتصل بـ BFCC-QIO.
• إذا كانت شكواك تتعلق بخطة Medicare الخاصة بك ، فاستخدم نموذج شكوى Medicare.
• إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في شكواك ، فاتصل ببرنامج المساعدة للتأمين الصحي (SHIP) المحلي للحصول على المشورة والمساعدة مجانًا.

الوجبات الجاهزة

• لديك الحق في استئناف القرارات التي يتخذها Medicare بشأن التغطية الخاصة بك.
• ستحتاج إلى تقديم دليل على أنه يجب تغطية العنصر أو الخدمة أو الاختبار غير المغطاة أو أن العقوبة غير صحيحة.
• يمكنك الحصول على استئناف سريع إذا توقف برنامج Medicare عن تغطية إقامتك في مستشفى أو منشأة تمريض ماهرة أو أي مكان آخر للمرضى الداخليين.
• ستستمع إلى قرار بشأن الاستئناف في غضون 60 يومًا.