تعريفات مهمة لمساعدتك على التنقل في برنامج Medicare

يمكن أن يساعدك فهم قواعد وتكاليف Medicare في التخطيط لاحتياجات الرعاية الصحية الخاصة بك. ولكن لفهم برنامج Medicare حقًا ، عليك أولاً أن تتعرف على بعض المصطلحات المهمة - ولكنها غالبًا ما تكون محيرة -.

حتى إذا كنت قد تعاملت مع التأمين في الماضي ، فإن Medicare لها لغتها الخاصة وتستخدم كلمات وعبارات خاصة لا تنطبق إلا على خططها وتغطيتها. يمكن أن تساعدك معرفة ما تعنيه هذه المصطلحات وكيفية تطبيقها على Medicare في فرز المعلومات والتنقل في العملية واتخاذ أفضل خيار للرعاية الصحية يمكنك.

فيما يلي المصطلحات الأكثر شيوعًا التي قد تراها عند استكشاف خيارات Medicare الخاصة بك:

التصلب الجانبي الضموري (ALS)

التصلب الجانبي الضموري هو حالة تسبب تدهور العضلات وتؤدي في النهاية إلى الوفاة. ويشار إليه أيضًا بمرض لو جيريج ، الذي سمي على اسم لاعب البيسبول الكبير لو جيريج ، الذي توفي بسبب المرض عام 1941.

إذا كان لديك ALS ، فأنت مؤهل للحصول على Medicare حتى لو لم يكن عمرك 65 عامًا. وأنت مؤهل على الفور - بدون فترة انتظار مدتها سنتان مطلوبة عادةً لأهلية الرعاية الطبية عندما يكون عمرك أقل من 65 عامًا وتعاني من إعاقة مزمنة.

تغطية كارثية

تبدأ في تلقي ما يسمى بالتغطية الكارثية بمجرد أن تصل إلى الحد الأقصى من الإنفاق من الجيب على الأدوية التي تستلزم وصفة طبية لهذا العام.

في عام 2020 ، بدأت التغطية الكارثية بسعر 6350 دولارًا. بمجرد وصولك إلى هذا المبلغ ، ستدفع فقط مبلغًا صغيرًا من المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك لبقية سنة الاستحقاق.

مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS)

CMS هي وكالة فيدرالية تشرف على Medicare و Medicaid ، بالإضافة إلى المرافق التي تتعاقد معها. تضمن اللوائح التي نشرتها CMS أن جميع المرافق التي تقبل Medicare و Medicaid للدفع تفي بمعايير معينة.

مطالبة

المطالبة هي طلب دفع يتم إرساله إلى خطة تأمين مثل Medicare. بعد ذلك ، ستقوم شركة ميديكير أو شركة التأمين التي توفر التغطية بمعالجة المطالبة ودفع المبلغ لمقدم الرعاية (أخصائي أو مرفق رعاية صحية). يمكن أن ترفض Medicare أو شركة التأمين المطالبة إذا لم تتم تغطية الخدمة أو لم يتم استيفاء الشروط المطلوبة.

تأمين العملة

تكلفة التأمين المشترك للخدمة هي نسبة مئوية من التكلفة الإجمالية التي تتحمل مسؤوليتها. يحتوي الجزء ب من برنامج Medicare على تأمين مشترك بنسبة 20 بالمائة من المبلغ المعتمد من Medicare لمعظم الخدمات المغطاة. هذا يعني أن Medicare ستدفع 80 بالمائة من التكلفة وستدفع 20 بالمائة المتبقية.

Copay

الدفع المشترك ، أو الدفع المشترك ، هو مبلغ محدد تدفعه مقابل خدمة معينة. تغطي خطتك التكلفة المتبقية. على سبيل المثال ، قد تتضمن خطة Medicare Advantage الخاصة بك مبلغًا مشتركًا قدره 25 دولارًا عن كل زيارة يقوم بها الطبيب.

فجوة التغطية

تشير فجوة التغطية ، التي تسمى أيضًا ثقب الدونات ، إلى الفترة التي قد تدفع فيها أكثر مقابل الأدوية الموصوفة لك. في عام 2020 ، بمجرد قيامك أنت وخطة الجزء د من برنامج Medicare بدفع ما مجموعه 4020 دولارًا أمريكيًا مقابل الوصفات الطبية الخاصة بك ، فأنت رسميًا في فجوة التغطية. تنتهي هذه الفترة بمجرد أن تصل إلى 6350 دولارًا المطلوب لتلقي تغطية كارثية.

في الماضي ، تركت فجوة التغطية هذه المستفيدين من برنامج Medicare يدفعون من جيوبهم مقابل جميع الأدوية الموصوفة لهم. لكن التغييرات الأخيرة التي أدخلت على قوانين التأمين بموجب قانون الرعاية الميسرة جعلت هذه الفجوة أسهل في إدارتها.

اعتبارًا من 1 كانون الثاني (يناير) 2020 ، بدلاً من دفع 100 في المائة من جيبك الخاص ، ستدفع 25 في المائة من تكلفة الأدوية الجنيسة والأدوية المغطاة أثناء وجودك في فجوة التغطية.

للخصم

المبلغ المقتطع هو المبلغ الذي يتعين عليك دفعه من جيبك مقابل الخدمة قبل أن تدفع خطة Medicare الخاصة بك أي تكاليف. في عام 2020 ، يكون الجزء المقتطع من برنامج Medicare هو 198 دولارًا.

لذلك ، ستدفع أول 198 دولارًا أمريكيًا من جيبك لخدمات الرعاية الصحية. بعد ذلك ، ستبدأ خطة Medicare الخاصة بك في الدفع.

ثقب دونات

ثقب الدونات هو مصطلح آخر يستخدم لوصف فجوة التغطية بين حد دفع الجزء د والحد الأقصى للدفع للسنة.

المعدات الطبية المعمرة (DME)

يتضمن DME الإمدادات الطبية التي قد تحتاجها في منزلك لإدارة الحالة. يتضمن DME أشياء مثل خزانات الأكسجين المنزلية والإمدادات أو الوسائل المساعدة على الحركة مثل المشاة. تغطي خطة Medicare Part B الخاصة بك DME التي طلبها لك طبيب معتمد من Medicare.

مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة)

الداء الكلوي بمراحله الأخيرة هي المرحلة الأخيرة من مرض الكلى ، وتسمى أيضًا مرض الكلى. لم تعد تعمل الكلى عند المصابين بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة. يحتاجون إلى علاج غسيل الكلى أو زرع الكلى.

إذا كنت تعاني من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، فيمكنك تلقي الرعاية الطبية بدون فترة انتظار مدتها سنتان ، حتى لو كان عمرك أقل من 65 عامًا.

مساعدة اضافية

Extra Help هو برنامج Medicare يساعد المشاركين في تغطية تكلفة الجزء D. من برنامج Medicare. تعتمد برامج المساعدة الإضافية على دخلك ويمكن أن تساعدك في التأمين المشترك أو تكاليف الأقساط.

الوصفات

كتيب الوصفات هو قائمة الأدوية التي تغطيها خطة محددة من الجزء د. إذا كنت تتناول دواءً غير موجود في كتيب وصفات خطتك ، فسيتعين عليك إما أن تدفع من جيبك أو تطلب من طبيبك أن يصف لك دواءً مشابهًا تغطيه خطتك.

فترة التسجيل العامة

يمكنك التسجيل في برنامج Medicare الأصلي (الجزأين A و B) كل عام بين 1 يناير و 31 مارس. وهذا ما يعرف بفترة التسجيل العامة. لاستخدام هذه النافذة ، يجب أن تكون مؤهلاً للحصول على Medicare ولكنك لا تتلقى التغطية بالفعل.

خطط منظمة صيانة الصحة (HMO)

قد يتم تقديم خطط Medicare Advantage (الجزء ج) في عدد قليل من التنسيقات المختلفة ، اعتمادًا على موقعك. صناديق المرضى هي نوع خطة ميزة شائعة. مع HMO ، أنت مطالب باستخدام شبكة محددة من مقدمي الرعاية الصحية والمرافق إذا كنت تريد أن تغطي خطة Medicare الخاصة بك التكاليف. قد يُطلب منك أيضًا اختيار طبيب أساسي والحصول على إحالات من ذلك الطبيب إذا كنت ترغب في رؤية متخصصين.

مبلغ التعديل الشهري المتعلق بالدخل (IRMAA)

المستفيدون من برنامج Medicare الذين يكسبون أكثر من 87000 دولار سيدفعون أكثر من القسط الشهري القياسي 144.60 دولار أمريكي للجزء ب. هذا القسط المتزايد يسمى IRMAA. كلما زاد دخلك ، زاد دخل جهاز IRMAA لديك بحد أقصى 491.60 دولارًا.

فترة التسجيل الأولية

فترة التسجيل الأولية الخاصة بك هي نافذة مدتها 7 أشهر تبدأ قبل 3 أشهر من شهر عيد ميلادك الخامس والستين. هذا هو الوقت الذي تكون فيه قادرًا على الاشتراك لأول مرة في Medicare. تنتهي فترة التسجيل بعد 3 أشهر من شهر ميلادك.

على سبيل المثال ، إذا كان عمرك 65 عامًا في أغسطس 2020 ، فستبدأ فترة التسجيل الأولية من مايو 2020 حتى نوفمبر 2020.

عقوبة التسجيل المتأخر

إذا لم تسجل في الجزء ب عندما تصبح مؤهلاً لأول مرة لبرنامج Medicare ، فقد تحتاج إلى دفع غرامة التسجيل المتأخر عند التسجيل.

بشكل عام ، ستدفع 10 بالمائة إضافية عن كل عام لم يتم تسجيلك فيه. يتم إضافة مبلغ الغرامة إلى قسطك الشهري.

لن تدفع غرامة تسجيل متأخر إذا كنت مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة.

ميديكيد

برنامج Medicaid هو برنامج تأمين صحي مصمم للأفراد ذوي الدخل المحدود. تُدار برامج Medicaid من قبل كل ولاية ، لذلك يمكن أن تختلف القواعد وتفاصيل البرنامج الدقيقة.

إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid ، فيمكنك استخدامه جنبًا إلى جنب مع Medicare وتقليل نفقاتك الشخصية أو التخلص منها.

مزايا الرعاية الطبية (الجزء ج)

تسمى خطط Medicare Advantage أيضًا خطط Medicare Part C. يتم تقديمها من قبل الشركات الخاصة التي تتعاقد مع Medicare.

تحل خطط المزايا محل برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب). يجب أن تغطي جميع خطط Medicare Advantage كل ما يغطيه الجزأين "أ" و "ب". بالإضافة إلى ذلك ، تضيف العديد من الخطط تغطية إضافية لأشياء مثل رعاية الأسنان أو خدمات الرؤية أو الأدوية.

خطط Medicare Advantage لها أقساطها الخاصة وخصوماتها وتكاليفها الأخرى.

المبلغ المعتمد من Medicare

حدد برنامج Medicare الأسعار التي سيدفعها مقابل خدمات الرعاية الصحية. يسمى هذا السعر المحدد المبلغ المعتمد من Medicare. وافقت جميع مرافق الرعاية الصحية التي تقبل برنامج Medicare على تحصيل هذه المبالغ المعتمدة مقابل الخدمات.

ميديكير الجزء أ

الجزء أ من برنامج Medicare هو تأمين المستشفى. يغطي إقامتك في المستشفى ، وكذلك الإقامة في مرافق الرعاية طويلة الأجل. يمكنك أيضًا الحصول على بعض التغطية للصحة المنزلية أو رعاية المسنين.

ميديكير الجزء ب

ميديكير الجزء ب هو تأمين طبي. إنه يغطي أشياء مثل زيارات الطبيب وزيارات المتخصصين والصحة العقلية والمعدات الطبية المعمرة. يغطي الجزء B أيضًا الرعاية العاجلة وزيارات غرفة الطوارئ.

ميديكير الجزء ج

يشار إلى Medicare Advantage أحيانًا باسم Medicare Part C. ويشير المصطلحان إلى نفس البرنامج. لذا ، فإن خطة الجزء ج هي خطة ميزة.

ميديكير الجزء د

يعتبر الجزء D من برنامج Medicare تغطية منفصلة للأدوية الموصوفة. يقدم الجزآن A و B من Medicare تغطية محدودة فقط للأدوية التي تصرف بوصفة طبية للمرضى الخارجيين ، لذلك يختار بعض المستفيدين شراء تغطية إضافية مع خطة الجزء د. سيكون لخطة الجزء د الخاص بك قسط منفصل.

حسابات التوفير Medicare

حساب توفير Medicare (MSA) هو نوع من خطط Medicare Advantage مع خصم مرتفع وحساب توفير مرفق. تخطط MSA لإيداع الأموال في حساب التوفير ، والذي يمكن استخدامه لدفع نفقاتك الطبية قبل أن تفي بالخصم الخاص بك.

خطط Medigap

خطط Medigap هي خطط تكميلية تساعدك على دفع تكاليف برنامج Medicare الأصلي من الجيب. هناك 10 خطط مختلفة من Medigap.

يتم تقديم هذه الخطط من قبل الشركات التي تتعاقد مع Medicare. يمكن أن تختلف تكاليف Medigap حسب ولايتك.

فترة التسجيل المفتوحة

تحدث فترات التسجيل المفتوحة في وقت محدد كل عام ، من 15 أكتوبر حتى 7 ديسمبر. خلال نافذة التسجيل المفتوحة ، يمكنك التسجيل للحصول على خطة Advantage ، وشراء Medigap ، والمزيد.

التسجيل الأصلي

فترة التسجيل الأصلية هي عندما تسجل لأول مرة في برنامج Medicare. غالبًا ما يكون هذا أثناء فترة التسجيل الأولية ، في نافذة السبعة أشهر حول عيد ميلادك الخامس والستين. إذا كان عمرك أقل من 65 عامًا ، فقد يمر أيضًا بعد عامين من بدء تلقي مزايا الضمان الاجتماعي الإعاقة.

برنامج Medicare الأصلي

غالبًا ما يُشار إلى جزأَي Medicare A و B معًا باسم Medicare الأصلي أو Medicare التقليدي. لا يشمل برنامج Medicare الأصلي الجزء ج (خطط المزايا) أو الجزء د أو خطط Medigap.

من التكاليف جيب

التكاليف التي تدفعها من جيبك هي المبالغ التي تدفعها مقابل الرعاية الصحية الخاصة بك. قد تشمل المبالغ المخصومة والتأمين المشترك ومبالغ الدفع المشترك.

الحد الأقصى من الجيب

الحد الأقصى من الجيب هو الحد الأقصى للمبلغ المالي الذي ستدفعه مقابل خدمات الرعاية الصحية المعتمدة في أي عام محدد. بمجرد وصولك إلى هذا المبلغ ، سوف يتحمل Medicare جميع تكاليف هذه الخدمات المعتمدة.

تشمل الحدود القصوى من الجيب مبالغ المشاركة والتأمين المشترك. فقط خطط Medicare Advantage (الجزء C) هي التي تمتلكها. يمكن لكل خطة Medicare Advantage أن تحدد هذا المبلغ ، لذلك قد يختلف. في عام 2020 ، لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى من الجيب 6700 دولار في السنة.

مزود مشارك

مقدم الخدمة المشارك هو مقدم رعاية صحية يتعاقد مع Medicare لتقديم خدمة أو يكون جزءًا من الشبكة لخطة HMO أو PPO. وافق مقدمو الرعاية المشاركون على قبول المبلغ المعتمد من Medicare للخدمات ومعالجة المستفيدين من Medicare.

خطط منظمة المزود المفضل (PPO)

تعد PPOs نوعًا شائعًا آخر من خطة Medicare Advantage. مثل HMO ، تعمل PPOs مع شبكة مجموعة من مقدمي الخدمات. باستخدام PPO ، على الرغم من ذلك ، يمكنك الخروج من شبكتك إذا كنت على استعداد لدفع مبالغ أعلى للدفع المشترك أو التأمين المشترك.

الممتازة

قسط التأمين هو مبلغ شهري تدفعه مقابل التغطية التأمينية. نظرًا لأن معظم الأشخاص لا يدفعون قسطًا مقابل الجزء أ من برنامج Medicare ، فستدفع عادةً قسطًا للجزء ب فقط عندما يكون لديك برنامج Medicare الأصلي. قسط الجزء ب في عام 2020 هو 144.60 دولار.

يتم بيع خطط Medicare Advantage وخطط الجزء D وخطط Medigap من قبل شركات التأمين الخاصة. قد تفرض هذه الرسوم أقساطًا مختلفة حسب الشركة أو الخطة التي تختارها.

مقدم الرعاية الأولية (PCP)

موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك هو الطبيب الذي يراك لتلقي الرعاية الروتينية والوقائية ، مثل الفحوصات الطبية السنوية. بموجب بعض خطط HMO من Medicare Advantage ، ستحتاج إلى العمل مع PCP داخل الشبكة. وإذا كنت بحاجة إلى رعاية متخصصة ، فسيتعين على موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك إجراء إحالة لخطتك لتغطية هذه الرعاية.

خطط الرسوم مقابل الخدمة الخاصة (PFFS)

خطة PFFS هي نوع أقل شيوعًا من خطة Medicare Advantage التي لا تحتوي على شبكة أو تتطلب أن يكون لديك طبيب أساسي. بدلاً من ذلك ، ستدفع مبلغًا محددًا لكل خدمة تتلقاها من أي منشأة معتمدة من Medicare.

خطط ذوي الاحتياجات الخاصة (SNP)

تقدم بعض الشركات خطط Medicare Advantage المعروفة باسم SNPs. تم تصميم SNP للمستفيدين من ذوي الاحتياجات المالية أو الرعاية الصحية الخاصة.

على سبيل المثال ، قد ترى SNPs خصيصًا لـ:

• الأشخاص الذين يعيشون في مرافق التمريض
• ذوي الدخل المحدود
• الأشخاص الذين يديرون حالة مزمنة مثل مرض السكري

فترة التسجيل الخاصة (SEP)

SEP عبارة عن نافذة تسمح لك بالتسجيل في برنامج Medicare خارج الأطر الزمنية الأولية أو العامة للتسجيل. تحدث SEPs عندما يكون لديك تغيير كبير في حياتك ، مثل الانتقال إلى منطقة تغطية جديدة أو التقاعد من وظيفة كانت توفر تأمينك الصحي.

بعد التغيير أو حدث في حياتك ، سيكون لديك نافذة لمدة 8 أشهر للتسجيل في Medicare. إذا قمت بالتسجيل خلال هذه الفترة ، فلن تدفع غرامة التسجيل المتأخر.

إدارة الضمان الاجتماعي (SSA)

إدارة الضمان الاجتماعي (SSA) هي وكالة فيدرالية تشرف على استحقاقات التقاعد والعجز. إذا كنت تتلقى مزايا SSA ، فيمكنك الحصول على برنامج Medicare Part A بدون أقساط. إذا كنت تتلقى مزايا الضمان الاجتماعي الإعاقة لمدة عامين ، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في Medicare ، حتى لو كان عمرك أقل من 65 عامًا.

فترة انتظار لمدة عامين

يمكنك الحصول على Medicare إذا كان عمرك أقل من 65 عامًا ولديك إعاقة مزمنة. ستحتاج إلى التأهل للحصول على دخل إعاقة من الضمان الاجتماعي واستلامه لمدة عامين قبل أن تبدأ تغطية Medicare. يُعرف هذا بفترة الانتظار لمدة عامين.

من المهم ملاحظة أن فترة الانتظار هذه التي تبلغ عامين لا تنطبق على الأشخاص الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أو التصلب الجانبي الضموري.

اعتمادات العمل

تحدد اعتمادات العمل أهليتك للحصول على مزايا الضمان الاجتماعي والجزء أ بدون أقساط. ستحصل على ائتمانات عمل بمعدل 4 في السنة - وستحتاج عمومًا إلى 40 نقطة لتلقي مزايا الجزء أ أو SSA بدون قسط. يمكن أن يتأهل العمال الأصغر سنًا الذين يصبحون معاقين بقروض أقل.