الوقت في النطاق (TIR): معيار ذهبي جديد للتحكم في سكر الدم لمرضى السكري؟

لعقود من الزمان ، عرف أطباء السكري والمعلمون والمرضى حقيقة واحدة بسيطة: ارتفاع نسبة السكر في الدم بمرور الوقت هو خبر سيء. يمكن أن يقلل من جودة وكمية الحياة. العلم في ذلك لا يقبل الجدل. لكن معرفة كيفية قياسه ، وما الذي يشكل تحكمًا "جيدًا" أو "ضعيفًا" في نسبة السكر في الدم ، كان مشكلة أكبر.

لقد انتقلنا من اختبارات البول الخام التي أخبرتنا فقط بمستويات السكر لدينا قبل ساعات ، إلى اختبارات الأصابع التي أخبرتنا فقط بما كان السكر لدينا في تلك الثانية بالذات ، إلى اختبار معمل يسمى A1C يوفر قياسًا لمدة 3 أشهر ، لكنها لا تزال مجرد وجهة نظر ضبابية لما هو ، في الواقع ، صورة معقدة بشكل شيطاني.

ولكن توجد الآن طريقة جديدة للنظر في سكر الدم تسمى Time in Range أو TIR. إنه الشيء الكبير التالي ، وربما أكبر شيء على الإطلاق عندما يتعلق الأمر بقياس نسبة السكر في الدم. لدينا السبق الصحفي في كل ما تحتاج لمعرفته حول هذا الموضوع.

ما هو TIR وكيف يتفوق على A1C التقليدي؟

يتحرك TIR بشكل أساسي بعيدًا عن قياس واحد دقيق لسكر الدم (أو جلوكوز الدم ، كما هو معروف طبياً) ، لإعطاء الناس فكرة عن عدد المرات التي يقيمون فيها ضمن النطاق الصحي المطلوب (حوالي 70-180 مجم / ديسيلتر).

يستخدم بيانات جهاز مراقبة الجلوكوز المستمر (CGM) "لحساب" مقدار الوقت الفعلي كل يوم يظل الشخص المصاب بالسكري (PWD) ضمن حدود التحكم المرغوبة ، معبرًا عنه بمتوسط ​​الساعات والدقائق على مدار أي فترة من الأيام أو الأسابيع أو الأشهر .

هذا مختلف تمامًا عن القياس "القياسي الذهبي" للتحكم في نسبة الجلوكوز في الدم الذي يعرفه معظم الأشخاص ذوي الإعاقة ، وهو اختبار A1C. هذا الاختبار ، في الواقع ، يوفر فقط معدل من مستويات السكر في الدم خلال الأشهر الثلاثة الماضية - وهي ضعيفة في عكس التغيير ولا تقيس التباين. وهذا يعني أن نتيجة A1C "الجيدة" التي تتراوح من 6 إلى 7 في المائة لا يمكن أن تكون أكثر من نقطة وسط بين ارتفاع شديد وسكر منخفض في الدم يوميًا على مدى عدة أشهر.

هذه مشكلة ، حيث تظهر الأبحاث المتزايدة أن التباين قد يلعب دورًا كبيرًا تقريبًا في النتائج السيئة لمرض السكري مثل مستويات السكر نفسها.

من ناحية أخرى ، يعكس TIR عدد الساعات الفعلية التي يظل فيها الأشخاص ذوي الإعاقة في نطاق جلوكوز الدم الصحي خلال فترة معينة.

تاريخ سريع لحركة "ما وراء A1C"

آدم براون ، أحد المدافعين عن مرض السكري من النوع الأول ويعمل الآن كمدير برنامج الوصول إلى السوق لشركة بيانات مرض السكري غير الربحية Tidepool ، ينسب الفضل إلى تجربة إكلينيكية من JDRF من عام 2008 لـ "وضع CGM على الخريطة" ، مما أدى في النهاية إلى دفع للتعرف على واستخدام TIR .

سئم المدافعون عن مرض السكري من التركيز على A1C الذي كان غافلًا جدًا عن مخاوف جودة الحياة ، وبدأوا حملة تسمى Beyond A1C. قاد ذلك مؤسسة diaTribe ، حيث عمل براون في ذلك الوقت.

وأوضح القيود المفروضة على A1C باعتباره مقياسًا واحدًا يناسب الجميع: "لا يمكنه التقاط النتائج الهامة الأخرى التي تهم مرضى السكري على أساس يومي. يمكن أن يكون انخفاض نسبة السكر في الدم (نقص السكر في الدم) قاتلاً ، ومع ذلك ، لا يخبرنا A1C بأي شيء عنه. قد تؤدي العلاجات الجديدة إلى تحسين نوعية الحياة بشكل كبير ، ولكن هذه التحسينات لن تظهر بالضرورة في قيمة A1C. يمكن أن يكون لشخصين نفس قيمة A1C بالضبط ولكنهما يقضيان فترات مختلفة تمامًا من الوقت عند قيم عالية ومنخفضة لغلوكوز الدم ".

دعا ما وراء A1C إلى نهج جديد: "نظرًا للتحسينات الأخيرة في دقة أجهزة استشعار الجلوكوز ، يجب أن تعكس مقاييسنا البيانات الإضافية التي توفرها مراقبة الجلوكوز."

كان التحقق من TIR كمقياس نتائج مقبول من قبل المؤسسة الطبية فترة طويلة ، والتي تضمنت تكنولوجيا محسّنة من شركات مثل أبوت وديكسكوم ومدترونيك ؛ بحث سريري جديد والاجتماعات بين إدارة الغذاء والدواء (FDA) والمهنيين الطبيين والأشخاص ذوي الإعاقة والتي نتج عنها إجماع دولي. بحلول عام 2019 ، تضمنت معايير رعاية الجمعية الأمريكية للسكري (ADA) أهداف TIR لأول مرة.

ما هي أهداف TIR؟

حزمة معايير ADA الحالية TIR مع مقياسين آخرين وثيق الصلة: الوقت تحت النطاق (TBR) والنطاق الزمني فوق النطاق (TAR). تشكل هذه المقاييس الثلاثة معًا صورة مخاطر أكثر اكتمالًا من A1C أو أي مقاييس سابقة أخرى.في وثيقة المعايير الخاصة بهم ، كتب ADA ، "الهدف الأساسي للتحكم الفعال والآمن في الجلوكوز هو زيادة TIR مع تقليل TBR."

بعبارة أخرى ، الحد الأقصى لوقت الخروج في النطاق الصحي (والسعيد) بدون مستويات منخفضة من الجلوكوز.

ما هو بالضبط النطاق السعيد لـ TIR؟ يعتمد ذلك على ما إذا كنت تعيش مع مرض السكري من النوع 1 أو النوع 2. بالإضافة إلى عمرك. أوه ، وأنت حامل؟ وحتى مع هذه الفئات الشاملة ، تفضل ADA الأهداف "المخصصة لتلبية احتياجات كل فرد مصاب بمرض السكري" ، ولكن بالنسبة لمعظم الأشخاص ، يكون الهدف هو TIR بنسبة 70 بالمائة من الوقت بين مستويات السكر في الدم من 70-180 مجم. / ديسيلتر ، والذي يتوافق مع نتيجة A1C قديمة الطراز بنسبة 7 بالمائة.

كيف يتعلم الأطباء عن TIR

ADA لا يقف وحده. وقد تم اعتماد أهدافهم الجديدة من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء الغدد الصماء (AACE) والجمعية الأوروبية لدراسة مرض السكري (EASD) ، من بين المنظمات الطبية الأخرى.

وفي الوقت نفسه ، فإن JDRF تحافظ على TIR على الخريطة وتواصل نشر الكلمة. يقول الدكتور آرون كوالسكي ، الرئيس التنفيذي للمؤسسة ، "إن القدرة على قياس الوقت في النطاق باستخدام أجهزة مراقبة الجلوكوز المستمرة قد أحدثت تحولًا في مرض السكري من النوع 1". ويقول إن المنظمة تدمجها الآن "في جميع جوانب" أنشطتها ، بما في ذلك "البحث ، وتطوير الأدوية والأجهزة الطبية ، والرعاية السريرية والتعليم".

بعد كل ما قيل ، لا يزال من الصعب قياس مدى اعتماد الأطباء على TIR في الممارسة السريرية ، لا سيما في مستوى الرعاية الأولية ، حيث تتم معظم علاجات مرض السكري. إذا كان النموذج السابق لـ A1C يمثل أي دليل ، فربما لن نرى استخدامًا واسع النطاق لـ TIR كرقم إرشادي لتصميم العلاج وتنفيذه وصقله حتى يتم اعتماد TIR على نطاق واسع من قبل شركات التأمين الصحي الكبيرة (المعروفة أيضًا بالدافعين).

كيف يستخدم معلمو مرض السكري TIR

في هذه الأثناء ، مثلما استخدم معلمو مرض السكري (الذين يطلق عليهم الآن رسميًا أخصائيي رعاية وتعليم مرض السكري) بيانات A1C وجلوكوميتر لمساعدة الأشخاص ذوي الإعاقة على فهم كيفية تكدس السيطرة على مرض السكري ، يتبنى الكثيرون الآن TIR

تقدم جمعية أخصائيي رعاية وتعليم مرضى السكري (ADCES) التي أعيدت تسميتها حديثًا دورات تدريبية حول هذا الموضوع وتبقي أعضائها على اطلاع دائم على الاستخدام المتزايد لـ TIR كمعيار قياسي محتمل من خلال مقالات مختلفة في منشوراتهم.

ولكن بغض النظر عن المدة التي قد يستغرقها الأطباء والمعلمين لتبني هذا الإجراء ، يمكن للأشخاص ذوي الإعاقة استخدام - ويستخدمون - TIR في حياتهم اليومية في الوقت الحالي.

كيف يساعد TIR مرضى السكري

يقول فرانك ويسترمان ، أحد مؤسسي منصة بيانات مرض السكري mySugr ، "إن الشيء العظيم في TIR هو بساطته. باعتبارك شخصًا من ذوي الإعاقة ، فأنت تعرف النطاقات "الصحية" ومن المفهوم البسيط أن توضح أنك تتمتع بصحة جيدة تمامًا مثل أي شخص عادي عندما تكون ضمن هذه النطاقات. كما أنه مؤشر في الوقت الفعلي يمكننا جميعًا البحث عنه "، بدلاً من انتظار نتيجة A1C أربع مرات في السنة. في هذه النقطة الأخيرة ، يثني ويسترمان على ما يسميه "حلقة التغذية الراجعة" الأقصر التي قدمتها TIR.

يمكن للأشخاص ذوي الإعاقة التحقق من TIR بسهولة على برنامج CGM الخاص بهم دون الحاجة إلى الذهاب إلى مكاتب أطبائهم. إنه في المقدمة والوسط في تطبيق CLARITY للجوّال من Dexcom ، وهو مذهل في منتصف تقرير Medtronic CareLink للتقييم والتقدم ، وهو موجود على لوحة التحكم في تطبيق Tandem t: connect ، ويتم عرضه في العديد من تطبيقات D التابعة لجهات خارجية مثل mySugr.

لا يمكن أن تتضايق من النظر في تقرير؟ يمكن لنظام Dexcom إرسال رسالة نصية إليك بتحديث أسبوعي عن TIR الخاص بك ، مع استكماله بملاحظة حول كيفية تغييره من الأسبوع السابق.

عند الحديث عن التقارير ، كيف يختلف TIR عن ملف تعريف الجلوكوز المتنقل (AGP)؟ يعد AGP محاولة لمعيار صناعي لتقديم بيانات المراقبة المستمرة للسكري لكل من الأطباء والأشخاص ذوي الإعاقة. يوجد قدر كبير من المعلومات في تقرير AGP ، بما في ذلك - في أعلى اليمين - رسم بياني TIR. لذا فإن TIR جزء لا يتجزأ من AGP ، وليس بديلاً لها.

لماذا يجد الأشخاص ذوي الإعاقة TIR "عامل تغيير قواعد اللعبة"

يقول الدكتور روي بيك ، مدير مركز جايب لمؤسسة الأبحاث الصحية ، "يبدو أن TIR له صدى لدى الأشخاص المصابين بمرض السكري أكثر من متوسط ​​الجلوكوز أو الوقت الذي يزيد عن النطاق."

وهو يعتقد أن حقيقة التعبير عن TIR كنسبة مئوية من الوقت تجعل البيانات "أكثر سهولة في الفهم" من القياسات السابقة للتحكم في نسبة السكر في الدم ، وأن الناس يحبون الرسالة الإيجابية التي تزيد في TIR هي أمر جيد - بدلاً من الكفاح معها المهمة التي استمرت لعقود من الزمن للسعي إلى الأبد لأعداد أقل.

وفي الوقت نفسه ، يحب المحامي وخبير التكنولوجيا D براون الطريقة التي يمكن بها نشر TIR ذاتيًا. "أفكر في TIR كطريقة للإجابة" ما الذي يعمل في مرض السكري لدي؟ ما الذي لا يعمل؟ ما الذي يجب تغييره؟ هل كان للتغيير الذي أجريته تأثيرًا فعليًا؟ "نظرًا لأنه يمكنك قياس TIR خلال أي أفق زمني ، فهو مناسب للإجابة على هذه الأنواع من الأسئلة أكثر من A1C."

وتوافق كيلي كونيك ، المدافعة عن مرض السكري ، والكاتبة طويلة المدى على ذلك. تقول ، "لقد كان TIR غيرت قواعد اللعبة بالنسبة لي." إنها تستخدم مضخة Omnipod الخالية من الأنابيب ، و Dexcom G6 CGM ، ومجموعة كبيرة من تقنيات تتبع البيانات الداعمة بما في ذلك Glooko و CLARITY. لقد تحدت نفسها لتحقيق أهداف ADA بنسبة 70 في المائة من TIR لمدة 99 يومًا بعد فترة من زحف A1C على المدى الطويل. في بداية التحدي ، كانت TIR للأشهر الثلاثة الماضية 57 بالمائة.

تقول إنها عملت جنبًا إلى جنب مع فريقها الطبي طوال فترة التحدي ، وتحميل البيانات ، وإجراء تغييرات على إعدادات المضخة. في البداية ، فحصت كونيك TIR الخاص بها "يوميًا تقريبًا" واستخدمت البيانات لإجراء ما تسميه "التعديلات الغذائية".

تقول كونيك إنها خلال العملية "احتفلت" بتحسن كل نقطة مئوية ، لكنها كانت حريصة على عدم ضرب نفسها إذا مرت بفترة لم تتحسن فيها. ومع ذلك ، فهي تعترف بأن الأيام خارج النطاق كانت مزعجة وأنها كانت في بعض الأحيان "غاضبة تمامًا".

يقول كونيك: "لكنني أدركت أن الأيام التي كان فيها الرسم البياني لسكر الدم ممتلئًا كانت تحدث بشكل أقل تكرارًا". ساعدتها تفكيرها الإيجابي على تجنب أحد أكبر الألغام الأرضية المحتملة في TIR: التركيز على العصا وليس الجزرة.

في دراسة نشرت في المجلة مرض السكري السريري في ربيع 2018 ، وجد الباحثون أن "المشاركين في الاستطلاع يميلون إلى إدراك نجاح العلاج بشكل أكبر في منع النتائج السلبية في النطاق الزمني مقارنةً بتقديم نتائج إيجابية في نطاق الوقت".

كيف نجح الأمر بالنسبة لكونيك في خطتها التي مدتها 99 يومًا؟ ذكرت أنه من خلال التركيز على TIR ، قامت بتحسينه من 57 إلى 84 في المائة ، مع 1 في المائة فقط في نطاق TBR المنخفض. انخفض مستوى A1C من الطراز القديم بما يكفي لجعل طبيب الغدد الصماء يبتسم. تقول Kunik ، بالنسبة لها ، "التركيز على TIR يومًا واحدًا في كل مرة أسهل بكثير من التركيز على A1C جيد لمدة 3 أشهر."

مقياس مستوى السكر في الذهب في المستقبل؟

إذن ، هل ستحل TIR بالفعل محل A1C في المستقبل؟ يعتقد براون ذلك ، قائلاً ، "إنه ينبغي استبدل A1C! بالنسبة لي ، السؤال الوحيد هو متي. " في عقله ، TIR يفعل "كل ما يفعله A1C" بالإضافة إلى "جميع المقاييس الإضافية الرائعة والمهمة للغاية."

إنه يرى بعض المطبات في السرعة لاعتمادها على نطاق واسع ، على الرغم من أن أكبرها هو الافتقار إلى "وصول واسع النطاق للمراقبة المستمرة للسكري لكل شخص مصاب بمرض السكري" ، بما في ذلك النوع الأول والنوع الثاني وحتى الأشخاص المصابون بمقدمات السكري.

لا CGM ، لا TIR. أنت بحاجة إلى الأول للحصول على الأخير.

تشمل مطبات السرعة الأخرى التي يراها براون الحاجة إلى مزيد من التعليم السريري والمزيد من البحث. يود أن يرى دراسات حول اقتصاديات الصحة في TIR ، قائلاً ، "ما مقدار توفير TIR من حيث تكاليف الرعاية الصحية؟ ما هي تكلفة الرعاية الصحية السنوية لشخص لديه TIR بنسبة 60 في المائة مقابل 70 في المائة؟ ما المبلغ الذي يجب أن يدفعه نظامنا مقابل تحسين النسبة المئوية X في TIR؟ " كما أنه يتساءل عن مستويات TIR التي سترتبط بالنتائج الصحية المحسنة على المدى الطويل.

كيف يغير COVID-19 الأشياء

وفي الوقت نفسه ، يتطلب اختبار A1C التقليدي إما سحب دم في المختبر أو اختبار وخز الإصبع في موقع سريري. في هذا الوقت من COVID-19 ، مع تعرض الأشخاص ذوي الإعاقة لخطر الإصابة بأمراض خطيرة إذا أصيبوا بالفيروس ، يتردد الكثيرون في القدوم إلى المواقع السريرية لإجراء اختبار A1C ربع السنوي ، ويتردد العديد من الأطباء في تحويل مرضى السكري إلى الطب. البيئات كذلك.

أدخل TIR باعتباره "اجتماع Zoom لاختبارات التحكم في مرض السكري". يمكن تحميل بيانات المراقبة المستمرة للسكري عن بعد بأمان ، مما يمنح الأشخاص ذوي الإعاقة وفرقهم الطبية طريقة خالية من الاتصال لقياس السيطرة على مرض السكري. تمامًا كما تسبب الفيروس في إحداث العديد من التغييرات بسرعة في المجتمع ، فقد يؤدي أيضًا إلى تسريع اعتماد TIR على A1C.

يوم واحد في كل مرة

كونيك ، بعد ستة أشهر من التحدي الأصلي الذي دام 99 يومًا ، تواصل التركيز على TIR. وتقول إنه في حين أن "ثقل معرفة [مرض السكري] يصبح ثقيلًا بشكل لا يصدق" ، فإنها تجد TIR "أقل إرهاقًا" بالنسبة لها للتعامل مع الأساليب الأخرى للتحكم في مرض السكري ، وأنه يندمج بشكل أفضل في حياتها الحقيقية.

يقول كونيك: "آخذها يومًا ما ، واحدة يوميًا TIR ، في كل مرة ، لأنها تعمل من أجلي."