كيف تعمل التغطية التأمينية للرعاية الطبية وصاحب العمل معًا؟

• الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا والذين يتلقون حاليًا تغطية خطة صحية جماعية من أرباب عملهم مؤهلون أيضًا للحصول على Medicare.
• اعتمادًا على حجم الشركة ، قد يختار هؤلاء الأفراد التسجيل في برنامج Medicare على الفور أو تأخير التسجيل حتى تاريخ لاحق.
• يمكن استخدام Medicare جنبًا إلى جنب مع خطة صحية جماعية لتغطية معظم الخدمات والاحتياجات الطبية الضرورية.

على الرغم من أن سن التقاعد يتراوح من 66 إلى 67 عامًا ، فإن أهلية الرعاية الطبية لمعظم الأفراد تبدأ في سن 65. بعض الأشخاص الذين يستمرون في العمل بعد 65 عامًا قد يتمتعون أيضًا بمزايا خطة صحية جماعية من خلال صاحب العمل.

لهذا السبب ، من الممكن أن يكون لديك خطة صحية جماعية و Medicare بعد سن 65. بالنسبة لهؤلاء الأفراد ، يمكن أن يعمل تأمين Medicare و صاحب العمل معًا لضمان تغطية احتياجات الرعاية الصحية وتكاليفها.

في هذه المقالة ، سنلقي نظرة على كيفية عمل التغطية الصحية للموظفين ، وكيف تعمل أهلية Medicare مع الخطط الصحية الجماعية ، والأشياء التي يجب مراعاتها حول التغطية والتكاليف عندما يكون لديك كلتا الخطتين.

ما هي التغطية الصحية للموظف؟

التغطية الصحية للموظفين ، والمعروفة أيضًا باسم الخطة الصحية الجماعية ، هي التأمين الصحي الذي تقدمه شركة أو نقابة أو منظمة موظفين مماثلة للموظفين النشطين.

تغطي مزايا الخطة الصحية الجماعية مجموعة متنوعة من خدمات الرعاية الصحية للموظفين النشطين. في بعض الحالات ، تغطي هذه الخطط المزايا للمُعالين والأزواج أيضًا.

يُطلب من معظم الخطط الصحية الجماعية اتباع قانون الرعاية الصحية الفيدرالي ، والذي يضمن:

• تغطية الموظفين الذين يعانون من ظروف صحية سابقة ، بنفس المعدل
• تغطية الموظفين حتى في حالة مرضهم
• زيارات رعاية صحية وقائية مجانية
• زيادة التغطية للشباب أو الموظفين الأصغر سنًا
• لا توجد قيود مالية على الفوائد الصحية الأساسية
• الحماية من انتقام صاحب العمل ولخيارات مقدم الخدمة الشخصية

يجب أن تتبع الخطط الصحية للمجموعة أيضًا معايير السلوك المحددة في قانون تأمين دخل تقاعد الموظفين (ERISA). تفرض وزارة العمل الأمريكية معايير السلوك هذه على الخطط الصحية في الصناعة الخاصة لحماية الموظفين المشمولين.

في حين أن معظم الخطط الصحية الجماعية تقدم مزايا شاملة كما هو مطلوب بموجب القانون الفيدرالي ، فإن التغطية تعتمد كليًا على الخطة. يمكن أن تساعدك معرفة نوع التغطية التي تقدمها خطتك الصحية الجماعية في تحديد ما إذا كنت ستحتاج إلى تغطية إضافية من Medicare.

هل يمكنك اختيار مزايا صاحب العمل بدلاً من الميديكير؟

ميديكير (Medicare) هو خيار تأمين صحي تموله الحكومة ومتاح للأمريكيين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر ولذوي الإعاقات المعينة عندما تبدأ الأهلية الأساسية لبرنامج Medicare في سن 65 عامًا ، يمكن للفرد التقدم بطلب للحصول على Medicare Part A و Medicare Part B.

الأشخاص الآخرون المؤهلون للتسجيل هم:

• أولئك الذين تم تشخيصهم بإعاقة مزمنة وتلقوا مزايا الضمان الاجتماعي أو مجلس تقاعد السكك الحديدية (RRB) لمدة 24 شهرًا
• أولئك الذين تم تشخيصهم بالتصلب الجانبي الضموري (ALS) أو مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة)

إذا كنت تتلقى تغطية التأمين الصحي من مكان عملك الحالي ولكنك أيضًا مؤهل للحصول على Medicare ، فقد تجد نفسك تختار بين برنامج Medicare أو خطتك الصحية الجماعية. في معظم الحالات ، يحدد حجم الشركة التي تعمل بها ما إذا كنت ستواجه عقوبات لاختيار عدم التسجيل في Medicare عندما تكون مؤهلاً.

فيما يلي قواعد اختيار المزايا الصحية لصاحب العمل بدلاً من الرعاية الطبية:

• إذا كان لدى صاحب العمل أقل من 20 موظفًا ، فيجب عليك الاشتراك في برنامج Medicare عندما تكون مؤهلاً أو قد تواجه عقوبة التسجيل المتأخر في الجزء ب عند التسجيل لاحقًا.
• إذا كان لدى صاحب العمل 20 موظفًا أو أكثر ، فيمكنك تأخير التسجيل دون أي عقوبات تسجيل متأخرة في المستقبل.

إذا كان عمرك أقل من 65 عامًا ومؤهلًا للحصول على برنامج Medicare بسبب إعاقة ، فلا يلزمك التسجيل حتى تبلغ 65 عامًا. ولكن إذا كنت لا تزال تتلقى تغطية تأمين صحي جماعي في ذلك الوقت ، تنطبق نفس القواعد المذكورة أعلاه .

عقوبة الجزء "ب" للتسجيل المتأخر في الحالة المذكورة أعلاه - أو حالة مماثلة يتم فيها تأجيل التسجيل - هي زيادة قسط شهرية بنسبة 10 بالمائة لكل فترة 12 شهرًا لم تسجل فيها في الجزء "ب" عندما تكون مؤهلاً.

على سبيل المثال ، لنفترض أنك تبلغ من العمر 65 عامًا وما زلت تتلقى المزايا الصحية لصاحب العمل. الشركة التي تعمل بها هي شركة صغيرة تضم أقل من 20 موظفًا. إذا قررت الانتظار لمدة 13 شهرًا للتسجيل في برنامج Medicare Part B ، فستواجه عقوبة مدى الحياة بنسبة 10٪ تضاف إلى قسط الجزء ب الخاص بك كل شهر.

بمجرد أن تفقد المزايا الصحية لصاحب العمل ، إذا لم تكن مسجلاً بالفعل في برنامج Medicare ، فستحصل على فترة تسجيل خاصة مدتها 8 أشهر للتسجيل في الجزأين أ والجزء ب. تبدأ فترة التسجيل الخاصة هذه في الشهر الذي يلي عملك أو صحة المجموعة. تنتهي الخطة.

لا توجد عقوبة تسجيل متأخر للتسجيل في برنامج Medicare الأصلي خلال فترة التسجيل الخاصة هذه إذا تم اتباع القواعد المذكورة أعلاه.

على الرغم من أنه لا يوصى به لمعظم الأفراد ، فقد تقرر رفض Medicare تمامًا. إذا قررت التخلي عن Medicare تمامًا ، فيجب عليك الانسحاب تمامًا من أي من مزايا الضمان الاجتماعي أو RRB التي تتلقاها. سيُطلب منك أيضًا سداد أي مزايا تلقيتها حتى انسحابك.

كيف يعمل إذا كان لديك مزايا صاحب العمل و Medicare؟

يقدم برنامج Medicare الأصلي تغطية شاملة للمستشفى والتغطية الطبية ، بنفس الطريقة التي تقوم بها معظم الخطط الصحية لأصحاب العمل. لا يُقصد من أحد أنواع التغطية أن يحل محل الآخر. بدلاً من ذلك ، يمكنهم العمل معًا.

يهدف برنامج Medicare إلى العمل جنبًا إلى جنب مع مزايا صاحب العمل لتغطية احتياجاتك والمساعدة في دفع معظم ، إن لم يكن كل ، نفقاتك الطبية.

قبل أن نستكشف كيفية عمل Medicare مع مزايا صاحب العمل ، دعنا نلقي نظرة على كيفية عمل الفوترة مع خطط التأمين الصحي المتعددة:

• عندما تتلقى الخدمات الطبية ، يدفع التأمين الأساسي الخاص بك أولاً. يُعرف هذا التأمين بالدافع الأساسي.
• إذا كان هناك أي شيء لم يغطيه تأمينك الأساسي ، يدفع تأمينك الثانوي لاحقًا. يُعرف هذا التأمين بالدافع الثانوي. يغطي الدافع الثانوي عمومًا بعض التكاليف المتبقية ، إن لم يكن كلها.

يعتبر برنامج Medicare بشكل عام هو الدافع الأساسي إذا كان لدى الشركة التي تعمل بها أقل من 20 موظفًا. ولكن تصبح Medicare هي الدافع الثانوي إذا كان صاحب العمل جزءًا من خطة صحية جماعية مع أصحاب العمل الآخرين الذين لديهم أكثر من 20 موظفًا.

يعتبر برنامج Medicare بشكل عام هو الدافع الثانوي إذا كان لدى الشركة التي تعمل بها 20 موظفًا أو أكثر. في هذه الحالة ، تكون خطتك الصحية الجماعية هي الدافع الأساسي ولا يدفع برنامج Medicare إلا بعد أن تدفع خطة صاحب العمل نصيبها.

القواعد المذكورة أعلاه خاصة بالظروف العامة وقد تتغير بناءً على وضعك المحدد. إذا لم تكن متأكدًا مما إذا كان برنامج Medicare هو الدافع الأساسي أو الثانوي في حالتك ، فيمكنك الاتصال بالرقم 855-798-2627 للتحدث إلى شخص ما في مركز تنسيق واسترداد مزايا Medicare.

هل يؤثر الحصول على مزايا الرعاية الطبية وصاحب العمل على تغطية الزوج؟

إن Medicare عبارة عن تغطية تأمين صحي فردية ، مما يعني أنها لا تشمل تغطية للأزواج أو المعالين. من ناحية أخرى ، تتضمن معظم الخطط الصحية الجماعية نوعًا من خيار التغطية للمُعالين والأزواج.

بغض النظر عما تقدمه خطتك الصحية الجماعية ، من المهم أن تفهم أن مزايا Medicare لا تمتد إلى أي شخص آخر غير المستفيد.

هذا يعني أنه إذا تلقى موظف الخطة الصحية الجماعية مزايا Medicare جنبًا إلى جنب مع مزايا صاحب العمل ، فإن تغطية Medicare تنطبق فقط على الموظف. لا يدفع Medicare مقابل الخدمات التي يتلقاها المعالون أو الأزواج ، حتى لو كانت الخطة الصحية الجماعية الأصلية تفعل ذلك.

لدى Medicare قواعد أهلية منفصلة لأزواج المستفيدين. يجب أن تؤخذ قواعد الأهلية هذه ، مثل الأهلية المبكرة والجزء أ الخالي من الأقساط ، في الاعتبار عند النظر في التسجيل الشامل في الخطة الصحية.

الخط السفلي

إذا كان لديك بالفعل خطة صحية جماعية وأصبحت مؤهلاً للحصول على Medicare ، فمن المهم أن تعرف متى يجب عليك التسجيل. يمكن أن يساعدك فهم قواعد أهلية Medicare فيما يتعلق بالتأمين الصحي لصاحب العمل في تجنب رسوم التسجيل المتأخرة غير الضرورية.

قد ترغب في أن تأخذ في الاعتبار احتياجاتك الصحية ، والنفقات الطبية ، والتغطية الزوجية قبل أن تختار تخطي التسجيل في برنامج Medicare.

بغض النظر عما إذا كنت مسجلاً في برنامج Medicare عاجلاً أم آجلاً ، يمكن لـ Medicare العمل مع خطتك الصحية الجماعية لتغطية كل من احتياجاتك الطبية وتكاليفك الطبية.