- تغطية الرعاية الطبية لمنشآت التمريض الماهرة محدودة.
- تتطلب تغطية مرفق التمريض الماهر إقامة أولية في المستشفى.
- تتم تغطية الخدمات الطبية لفترة أولية مدتها 100 يوم بعد الإقامة في المستشفى.
- تطبق المدفوعات المشتركة بعد فترة التغطية الأولية.
إذا كنت تعتقد أن برنامج Medicare سيدفع تكاليف الرعاية التمريضية الماهرة ، فأنت لست مخطئًا. ومع ذلك ، قد تكون حدود التغطية محيرة ، وهناك متطلبات معينة يجب عليك الوفاء بها قبل إقامتك.
باختصار ، سيدفع Medicare تكاليف الإقامات القصيرة الأجل في مرافق التمريض الماهرة في مواقف محددة. إذا كنت بحاجة إلى رعاية مستمرة أو طويلة الأجل في منشأة تمريض ماهرة ، فسيتعين عليك الدفع من جيبك أو استخدام برامج أخرى لتمويل هذه الخدمات.
هل يغطي الميديكير مرافق التمريض الماهرة؟
الإجابة القصيرة هي نعم. ميديكير هو برنامج رعاية صحية فيدرالي للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، والذين يعانون من حالات طبية مؤهلة. تنقسم تغطية Medicare إلى عدة برامج مختلفة ، يقدم كل منها أنواعًا مختلفة من التغطية بتكاليف مختلفة.
ميديكير الجزء أ
يوفر الجزء أ من برنامج Medicare تغطية للمرضى الداخليين في المستشفى. يُطلق أحيانًا على الجزء "أ" والجزء "ب" معًا اسم "برنامج Medicare الأصلي". عادةً ما يكون القسط الشهري لبرنامج Medicare Part A مجانيًا إذا دفعت في نظام Medicare من خلال الضرائب خلال جزء من سنوات عملك.
تسجل في الجزء أ من برنامج Medicare عندما تبلغ 65 عامًا أو إذا كنت تعاني من حالات طبية معينة. هذا هو الجزء من Medicare الذي سيغطي إقامتك في مرفق التمريض الماهر ، وإقامة مركز إعادة التأهيل ، ورعاية المسنين ، وبعض خدمات الرعاية الصحية المنزلية.
ميديكير الجزء ب
سيكلفك الجزء ب من برنامج Medicare قسطًا شهريًا بناءً على مستوى دخلك. سيدفع معظم الناس 144.60 دولارًا شهريًا في عام 2020. ويغطي الجزء ب معظم الرعاية الطبية للمرضى الخارجيين.
ميديكير الجزء ج
يتم بيع خطط Medicare Part C أو Medicare Advantage من قبل شركات التأمين الخاصة. تجمع هذه الخطط بين جميع عناصر Medicare الأصلية وأحيانًا تغطية إضافية للأدوية الموصوفة ، والرؤية ، وطب الأسنان ، والمزيد. هناك العديد من خطط Medicare Advantage المختلفة المتاحة ، لذا يمكنك اختيار واحدة بناءً على احتياجاتك ووضعك المالي.
برنامج Medicare Part D و Medigap
يوجد أيضًا الجزء د من برنامج Medicare ، والذي يوفر تغطية للعقاقير التي تستلزم وصفة طبية. يمكن أن تقدم الخطط التكميلية الخاصة ، التي تسمى Medigap ، تغطية إضافية للخدمات التي لم يتم دفع ثمنها بموجب برامج Medicare الأخرى.
متى يدفع الميديكير تكاليف الرعاية التمريضية الماهرة؟
يغطي الجزء أ من برنامج Medicare تكلفة مرفق تمريض ماهر للحالات التي تبدأ بالإقامة في المستشفى وتتطلب رعاية مستمرة بعد الخروج من المستشفى. في حين أن هذا يبدو بسيطًا ، إلا أن هناك بعض الشروط المحددة التي تنطبق ، بما في ذلك:
- يجب أن يتطلب مرضك أو إصابتك الإقامة في المستشفى. بعض الأمثلة على هذه الأحداث هي السقوط أو السكتة الدماغية أو النوبة القلبية أو الالتهاب الرئوي أو تفاقم قصور القلب أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) أو الجراحة.
- هناك مدة الإقامة المطلوبة. يجب أن تستمر الإقامة الأولية في المستشفى لمدة 3 أيام على الأقل.
- أثناء وجودك في المستشفى ، يجب اعتبارك مريضًا داخليًا. البقاء في المستشفى تحت الملاحظة لا يعتبر إقامة مؤهلة في المستشفى. لا يمكن احتساب الوقت الذي يقضيه في قسم الطوارئ ، تحت الملاحظة ، ويوم الخروج من قاعدة ميديكير لمدة 3 أيام.
- عند الخروج من المستشفى ، يجب أن يطلب طبيبك رعاية مستمرة. هذا يعني أنك بحاجة إلى رعاية على مدار 24 ساعة في منشأة تمريض ماهرة للحالة التي دخلت المستشفى من أجلها.
- أنت مشمول بأي ظروف تصاب بها أثناء وجودك في منشأة تمريض ماهرة. مثال على ذلك يمكن أن يكون إذا أصبت بالعدوى أثناء تلقي خدمات إعادة التأهيل بعد جراحة استبدال المفصل.
لماذا أحتاج إلى رعاية تمريضية ماهرة؟
عندما تخرج من المستشفى بسبب إصابة أو مرض جديد ، سيحدد طبيبك ما إذا كنت بحاجة إلى رعاية إضافية. يعتمد هذا القرار على قدرتك على الاعتناء بنفسك في المنزل ، إذا كان لديك مساعدة متوفرة في المنزل ، وما نوع الرعاية اللازمة لحالتك الطبية.
إذا كنت بحاجة إلى علاجات أو علاجات خاصة للتعافي ، أو إذا كانت حالتك تتطلب مساعدة متخصصة أو مدربة ، فقد يقول الطبيب أنك بحاجة إلى رعاية تمريضية ماهرة.
في عام 2019 ، كانت الحالات الأكثر شيوعًا التي تتطلب رعاية تمريضية ماهرة هي:
- تسمم الدم
- استبدال مشترك
- سكتة قلبية
- صدمة
- عمليات الورك وعظم الفخذ ، بالإضافة إلى استبدال المفصل
- التهابات الكلى والمسالك البولية
- مرض الانسداد الرئوي المزمن
- الفشل الكلوي
- التهاب رئوي
كم سيغطي الميديكير؟
يتم تقسيم تغطية Medicare لمرافق التمريض الماهرة إلى فترات الاستحقاقات. تبدأ فترة الاستحقاق في اليوم الذي يتم فيه إدخالك كمريض داخلي في المستشفى أو مرفق تمريض ماهر.
يتم دفع مبالغ مختلفة طوال فترة الاستحقاق. تنتهي فترة الاستحقاق عند مرور 60 يومًا على التوالي دون الحاجة إلى مستشفى أو رعاية تمريضية ماهرة. إذا عدت إلى المستشفى بعد نافذة الستين يومًا ، فستبدأ فترة استحقاق جديدة.
فيما يلي التكاليف المطبقة طوال فترة الاستحقاق:
- الأيام من 1 إلى 20: يغطي Medicare التكلفة الكاملة لرعايتك لأول 20 يومًا. لن تدفع شيئا.
- الأيام من 21 إلى 100: يغطي برنامج Medicare غالبية التكلفة ، ولكنك ستدين بدفع مشترك يومي. في عام 2020 ، بلغت هذه الدفعة 176 دولارًا أمريكيًا في اليوم.
- اليوم 100 وما يليه: لا يغطي Medicare تكاليف مرفق التمريض الماهر بعد اليوم 100. في هذه المرحلة ، أنت مسؤول عن التكلفة الكاملة للرعاية.
أثناء تواجدك في منشأة تمريض ماهرة ، هناك بعض الاستثناءات على ما يتم تغطيته ، حتى خلال نافذة الـ 20 يومًا الأولى.
العناصر والخدمات التي يغطيها Medicare:
- غرفة شبه خاصة ، ما لم تكن الغرفة الخاصة ضرورية من الناحية الطبية
- وجبات
- النقل للخدمات الطبية غير متوفر في منشأة التمريض الماهرة
- رعاية تمريضية ماهرة
- الإمدادات الطبية
- الأدوية
- وجبات الطعام والاستشارات الغذائية
- العلاج الطبيعي ، إذا لزم الأمر
- العلاج المهني ، إذا لزم الأمر
- علاج النطق ، إذا لزم الأمر
- خدمات اجتماعية
العناصر والخدمات التي لا يغطيها Medicare:
- رسوم الهاتف أو التلفزيون الإضافية التي لا تغطيها المنشأة
- خدمات التمريض الخاصة
- الأشياء الشخصية مثل شفرات الحلاقة ومعجون الأسنان ومستلزمات النظافة الشخصية الأخرى
هناك بعض القواعد الإضافية حول تغطية Medicare التي يجب أن تعرفها ، بما في ذلك:
- يمكن لطبيبك أن يطلب خدمات إضافية نيابة عنك والتي لا يغطيها برنامج Medicare عادةً.
- إذا غادرت مرفق التمريض الماهر وتحتاج إلى العودة في غضون 30 يومًا ، فيمكنك القيام بذلك دون بدء فترة استحقاق جديدة.
- لن تدفع تغطية الميديكير Medicare مقابل الرعاية طويلة الأمد. يمكن أن تشمل الرعاية طويلة الأجل رعاية الحضانة ، وهي عندما تحتاج إلى مساعدة في أنشطتك اليومية ولكنك لا تحتاج إلى أخصائي طبي ومعيشة مدعومة ، وهي عبارة عن بيئة سكنية تقدم الرعاية الطبية أحيانًا أيضًا.
ما هي منشأة التمريض الماهرة؟
الرعاية الماهرة هي خدمات التمريض أو العلاج التي يجب أن يقوم بها أو يشرف عليها متخصص. قد يشمل ذلك العناية بالجروح والعلاج الطبيعي وإعطاء الأدوية الوريدية والمزيد.
يمكن أن توجد مرافق التمريض الماهرة داخل وحدات المستشفى ، لكن هذه هي الأقلية. معظم مرافق التمريض الماهرة هي شركات قائمة بذاتها ، خاصة ، هادفة للربح.عادة ما يقدمون أنواعًا عديدة من الخدمات ، مثل الرعاية الطبية قصيرة الأجل وإعادة التأهيل والرعاية طويلة الأجل.
تلميحيقدم برنامج Medicare أداة عبر الإنترنت لمساعدتك في العثور على مرافق تمريض ماهرة معتمدة. يمكن لمديري الحالة والعاملين الاجتماعيين أيضًا مساعدتك في تغطية إقامتك في المستشفى أو مرفق التمريض الماهر.
ماذا عن رعاية إعادة التأهيل للمرضى الداخليين؟
سيغطي Medicare أيضًا خدمات إعادة التأهيل. تشبه هذه الخدمات خدمات التمريض الماهر ، ولكنها تقدم إعادة التأهيل المكثف والرعاية الطبية المستمرة والرعاية المنسقة من الأطباء والمعالجين.
يغطي Medicare نفس أنواع العناصر والخدمات في مرفق إعادة التأهيل (غرفة مشتركة ، وجبات ، أدوية ، علاجات) كما هو الحال مع مرفق تمريض ماهر. تنطبق نفس الاستثناءات (خدمات التلفزيون والهاتف ومستلزمات النظافة الشخصية) أيضًا.
قد تحتاج إلى إعادة تأهيل للمرضى الداخليين لإصابة الدماغ التي تتطلب علاجات عصبية وجسدية. يمكن أن يكون أيضًا نوعًا آخر من الإصابات المؤلمة التي تؤثر على أجهزة متعددة داخل الجسم.
يختلف مقدار التغطية لإعادة تأهيل المرضى الداخليين قليلاً عن التمريض الماهر. تكاليف الجزء أ من برنامج Medicare لكل فترة مزايا هي:
- الأيام من 1 إلى 60: ينطبق الخصم على أول 60 يومًا من الرعاية ، وهي 1،364 دولارًا لخدمات إعادة التأهيل.
- الأيام من 61 إلى 90: ستدفع تأمينًا مشتركًا يوميًا بقيمة 341 دولارًا.
- اليوم 91 وما بعده: بعد اليوم 90 لكل فترة استحقاق ، هناك تأمين مشترك يومي قدره 682 دولارًا لكل "يوم احتياطي مدى الحياة" (هذه 60 يومًا إضافيًا من التغطية التي يمكن استخدامها مرة واحدة فقط خلال حياتك)
- بعد أيام الحجز مدى الحياة: يجب عليك دفع جميع تكاليف الرعاية بعد استخدام أيام الاحتياط مدى الحياة.
الحصول على مساعدة في تكاليف الرعاية طويلة الأمد
بالإضافة إلى خطط Medicare Advantage و Medigap ، هناك عدد من البرامج العامة والخاصة للمساعدة في دفع تكاليف التمريض الماهرة. تتضمن بعض الأمثلة ما يلي:
- PACE (برنامج الرعاية الشاملة للمسنين) ، برنامج Medicare / Medicaid الذي يساعد الأشخاص على تلبية احتياجات الرعاية الصحية داخل مجتمعهم.
- برامج توفير Medicare ، والتي تقدم المساعدة من ولايتك لدفع أقساط Medicare الخاصة بك.
- برنامج المساعدة الإضافية من Medicare ، والذي يمكن استخدامه لتعويض تكاليف الأدوية.
- برنامج Medicaid ، الذي يمكن استخدامه للمساعدة في تمويل احتياجات الرعاية طويلة الأجل ، إذا كنت مؤهلاً.
بعض النصائح الأخيرة
- إذا كنت تعتقد أنك قد تحتاج إلى رعاية تمريضية ماهرة بعد الإقامة في المستشفى ، فتحدث إلى طبيبك مبكرًا.
- تأكد من إدراجك كمريض داخلي ، وليس مريض مراقبة ، أثناء دخولك.
- اطلب من الطبيب توثيق أي معلومات تثبت أن الرعاية التمريضية الماهرة ضرورية لمرضك أو حالتك.
- ضع في اعتبارك الاستعانة بمدير رعاية المسنين للمساعدة في تخطيط احتياجات الرعاية وتنسيق التغطية.
- إذا كنت قادرًا على العودة إلى المنزل ، وكان لديك شخص ما لمساعدتك هناك ، فسيقوم Medicare بتغطية بعض العلاجات المنزلية.
- راجع خيارات برنامج Medicare المختلفة ، وفكر في نوع التغطية التي قد تحتاجها في المستقبل قبل اختيار خطة.
- تحقق لمعرفة ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة Medicaid في ولايتك أو برامج المساعدة العامة والخاصة الأخرى.
الوجبات الجاهزة
- سيدفع Medicare تكاليف الرعاية قصيرة الأجل في مرافق تمريض أو إعادة تأهيل ماهرة.
- يعتمد المبلغ المغطى على حالتك ، ومدة احتياجك للرعاية ، ومنتجات التأمين التكميلية التي لديك.
- لن يقوم برنامج Medicare بدفع تكاليف الرعاية طويلة الأمد.
- ضع في اعتبارك احتياجات الرعاية الصحية المستقبلية الخاصة بك عند الاشتراك في برنامج Medicare وقم بالموازنة بين خيارات البرنامج.
