إذا كان لديك برنامج Medicare أصلي ، فلا داعي للقلق في معظم الأوقات بشأن تقديم مطالبات التعويض. ومع ذلك ، فإن قواعد Medicare Advantage و Medicare Part D مختلفة قليلاً.
تحدد مراكز Medicare و Medicaid (CMS) معدلات السداد لجميع الخدمات والمعدات المقدمة لمتلقي Medicare. عندما يقبل مقدم الخدمة التنازل ، فإنه يوافق على قبول رسوم ميديكير المحددة. لا يمكن لمقدمي الخدمة إرسال الفواتير لك مقابل الفرق بين السعر العادي والرسوم المحددة لبرنامج Medicare. يتم إرسال غالبية مدفوعات Medicare إلى مقدمي الخدمات المغطاة بالجزء أ والجزء ب.
ضع في اعتبارك أنك لا تزال مسؤولاً عن دفع أي مدفوعات مشتركة ، والتأمين المشترك ، والخصومات المستحقة عليك.
وفقًا لمؤسسة Kaiser Family Foundation ، بلغ إجمالي مدفوعات الرعاية الطبية 731 مليار دولار في عام 2018 للخدمات المقدمة للأفراد المشمولين. خمسة وخمسون بالمائة من ذلك كان للأجزاء A و B ، و 32 بالمائة لمدفوعات Medicare Advantage ، و 13 بالمائة للجزء D المغطاة للأدوية.
أنواع السداد الخاصة بـ Medicare
دعونا نلقي نظرة على الأنواع الرئيسية لمقدمي الرعاية الطبية للحصول على برنامج Medicare الأصلي (الجزءان أ و ب) وكيفية عمل السداد.
مزود مشارك
يقع معظم مقدمي الخدمة تحت هذه الفئة. لقد وقعوا عقدًا مع Medicare لقبول التنازل. يوافقون على قبول أسعار CMS المحددة للخدمات المغطاة. سيقوم مقدمو الخدمة بإصدار فاتورة إلى برنامج Medicare مباشرةً ، ولا يتعين عليك تقديم مطالبة بالتعويض.
في حالات نادرة ، قد يفشل مقدم الخدمة أو يرفض تقديم مطالبة وقد يقوم بفاتورتك مباشرة مقابل الخدمات ؛ ومع ذلك ، إذا قبلوا التنازل ، فهم مسؤولون عن تقديم المطالبة.
إذا حاولت إقناع مقدم الخدمة بتقديم مطالبة ورفضوا ، يمكنك الإبلاغ عن المشكلة عن طريق الاتصال بـ 1-800-MEDICARE أو الخط الساخن للاحتيال الخاص بالمفتش العام على 800-HHS-TIPS.
إذا لم تنجح في إحضار الموفر إلى ملف ، فيمكنك أيضًا تقديم طلب تعويض إلى المقاول الإداري لبرنامج Medicare (MAC). سنناقش كيف بالتفصيل لاحقًا.
مزود الانسحاب
لا يقبل هؤلاء المزودون ببرنامج Medicare وقد وقعوا عقدًا ليتم استبعاده. إذا ذهبت إلى مزود إلغاء الاشتراك ، فيجب عليك الدفع مقابل جميع الخدمات. قد تكون الأسعار أعلى من رسوم Medicare ، ولا يمكنك تقديم مطالبة بهذه الرسوم إلا إذا كانت جزءًا من الرعاية الطبية الطارئة. أنت مسؤول عن الدفع مباشرة للمزود.
يجب أن يقدم لك المزود معلومات حول الرسوم الخاصة بهم. إنها لفكرة جيدة أن تؤكد أن مقدم الخدمة يقبل تكليفات Medicare لتجنب الرسوم المرتفعة أو غير المتوقعة. مقدمو إلغاء الاشتراك هم الفئة الأصغر. أحد الأمثلة على مقدم الرعاية هو الطبيب النفسي ، وكثير منهم لا يقبلون الميديكير.
مزود غير مشارك
إذا لم يكن الموفر مزودًا مشاركًا ، فهذا يعني أنه لا يقبل المهمة. قد يقبلون مرضى Medicare ، لكنهم لم يوافقوا على قبول معدل Medicare المحدد للخدمات.
قد يعني هذا أنه يتعين عليك دفع ما يصل إلى 15 في المائة أكثر من السعر المعتمد من Medicare للخدمة. يمكن للدول أن تحد من هذا المعدل إلى زيادة بنسبة 5 في المائة ، وتسمى أيضًا "الرسوم المحددة". هذا هو الحد الأقصى للمبلغ الذي يمكن تحصيله من مرضى Medicare بعد التأمين المشترك بنسبة 20 بالمائة.
قد يستمر مقدمو الخدمات غير المشاركين في قبول بعض المدفوعات من Medicare مقابل خدمات معينة ولكن ليس كلها. ومع ذلك ، فإن المعدات الطبية المعمرة (DME) لا تخضع لقاعدة الشحن المحدود.
سيقوم بعض مقدمي الرعاية غير المشاركين بإصدار فاتورة إلى Medicare ، ولكن قد يطلب منك الآخرون الدفع لهم مباشرةً وتقديم مطالبة Medicare الخاصة بك للتعويض.
ظروف خاصة
في بعض الحالات ، قد يطلب منك مقدم الخدمة التوقيع على إشعار المستفيد المسبق (ABN) ، وهو نموذج تنازل عن المسؤولية يوضح سبب اعتقاد مقدم الخدمة بأن خدمة معينة قد لا يغطيها برنامج ميديكير. يجب أن يكون النموذج محددًا جدًا بشأن سبب اعتقاد مقدم الخدمة بأنه قد لا يتم تغطية الخدمة. لا يمكن أن يكون إشعارًا عامًا شاملاً.
من خلال التوقيع على ABN ، فإنك توافق على الرسوم المتوقعة وتقبل المسؤولية عن دفع مقابل الخدمة إذا رفض Medicare السداد. تأكد من طرح أسئلة حول الخدمة واطلب من مقدم الخدمة تقديم مطالبة إلى Medicare أولاً. إذا لم تحدد هذا ، فستتم محاسبتك مباشرةً.
سداد تكاليف Medicare والجزء أ
يغطي الجزء أ من برنامج Medicare:
- مستشفى
- صحة المنزل
- تمريض ماهر
يتم تغطية جميع النفقات المتعلقة بالخدمة من قبل Medicare إذا كان مقدم الخدمة مشاركًا يقبل تعيين Medicare. أنت مسؤول عن حصتك (الدفع المشترك ، والخصم ، والتأمين المشترك).
في بعض الحالات ، قد تحتاج إلى تقديم مطالبة إذا لم تقدم المنشأة الدعوى أو إذا تلقيت فاتورة من مزود لأن المزود أو المورد غير متعاقد مع Medicare.
يمكنك التحقق من حالة مطالبات المصاريف المغطاة الخاصة بك بطريقتين:
- من خلال إشعار ملخص برنامج Medicare الذي يُرسل إليك بالبريد كل 3 أشهر
- عن طريق تسجيل الدخول إلى MyMedicare.gov لمعرفة حالة المطالبات
سداد تكاليف الرعاية الطبية والجزء ب
يغطي الجزء ب من برنامج Medicare:
- زيارات الطبيب
- جراحات العيادات الخارجية
- الأدوية الموصوفة من قبل مقدم الرعاية الصحية
- بعض الرعاية الوقائية مثل تصوير الثدي بالأشعة السينية وتنظير القولون
- بعض اللقاحات
قد لا يتقدم بعض الأطباء غير المشاركين بشكوى إلى Medicare وقد يقومون بفواتيرك مباشرة مقابل الخدمات. عند اختيار الطبيب ، تأكد من قبوله تكليفات Medicare. يمكن لمقدمي الخدمة غير المشاركين أن يطلبوا منك الدفع مقدمًا وتقديم مطالبة.
تذكر أنه لا يمكنك تقديم مطالبة إذا قمت بزيارة طبيب إلغاء الاشتراك. أنت مسؤول عن الرسوم بالكامل ، باستثناء رعاية الطوارئ.
لا يدفع برنامج Medicare مقابل الخدمات خارج الولايات المتحدة إلا في ظل ظروف خاصة مثل حالة الطوارئ عندما لا يكون طبيب أو منشأة أمريكية قريبة. يحدد Medicare هذه الحالات على أساس فردي بعد تقديمك للمطالبة.
سوف يدفع Medicare مقابل الخدمات على متن السفن في حالات الطوارئ الطبية أو حالات الإصابة. يمكنك تقديم مطالبة إذا كان لديك الجزء ب ، وإذا كان الطبيب الذي يعالجك مصرحًا له بالممارسة في الولايات المتحدة ، وإذا كنت بعيدًا جدًا عن منشأة بالولايات المتحدة عند حدوث حالة الطوارئ.
تعويضات Medicare و Medicare Advantage (الجزء ج)
يعمل برنامج Medicare Advantage أو Part C بشكل مختلف قليلاً لأنه تأمين خاص. بالإضافة إلى تغطية الجزء أ والجزء ب ، يمكنك الحصول على تغطية إضافية مثل طب الأسنان والرؤية والأدوية الموصوفة وغير ذلك.
ستقدم معظم الشركات مطالبات للحصول على الخدمات. نظرًا لأن برنامج Medicare Advantage عبارة عن خطة خاصة ، فلن تقوم أبدًا بتقديم طلب تعويض من Medicare عن أي مبلغ مستحق. سوف تقدم شكوى إلى شركة التأمين الخاصة لتعويضك إذا تم إصدار فاتورة لك مباشرة مقابل النفقات المغطاة.
هناك العديد من الخيارات لخطط Advantage بما في ذلك HMO و PPO. تحتوي كل خطة على مزودين داخل الشبكة وخارجها. اعتمادًا على الظروف ، إذا رأيت مزودًا خارج الشبكة ، فقد تضطر إلى تقديم مطالبة لتعويضها بواسطة الخطة. تأكد من سؤال الخطة عن قواعد التغطية عند التسجيل. إذا تم تحصيل رسوم منك مقابل خدمة مغطاة ، فيمكنك الاتصال بشركة التأمين للاستفسار عن كيفية تقديم مطالبة.
سداد تكاليف الرعاية الطبية والجزء د
يتم توفير تغطية الجزء د من برنامج Medicare أو تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من خلال خطط التأمين الخاصة. لكل خطة مجموعة قواعدها الخاصة بشأن الأدوية التي يتم تغطيتها. تسمى هذه القواعد أو القوائم "كتيب الوصفات" ويعتمد ما تدفعه على نظام من الدرجة (عام ، أو علامة تجارية ، أو أدوية متخصصة ، وما إلى ذلك).
ستقوم الصيدلية (البيع بالتجزئة أو طلب البريد) حيث تملأ الوصفات الطبية الخاصة بك بتقديم مطالباتك بالأدوية المغطاة تحتاج إلى دفع المبلغ المشترك وأي تأمين مشترك. إذا كنت تدفع ثمن الدواء بنفسك ، فلا يمكنك تقديم مطالبة إلى Medicare. سيتم تقديم أي مطالبات إلى مزود التأمين الخاص بك.
لماذا تقديم مطالبة للأدويةتشمل الأسباب التي قد تحتاج إلى تقديم مطالبة بشأن أدوية الجزء د ما يلي:
- لقد دفعت مقابل لقاح مغطى
- سافرت خارج منطقة خطتك ونفدت الأدوية واضطررت إلى شرائها
- تم إعطاؤك الدواء في غرفة الطوارئ أو الجراحة الخارجية أو العيادة من قبل صيدلية خارج الشبكة خلال "حالة الملاحظة"
- لم يكن لديك إمكانية الوصول إلى الأدوية الخاصة بك بسبب حالة طوارئ أو كارثة فيدرالية أو ولاية واضطررت إلى شرائها
في بعض الحالات ، إذا لم يتم تغطية الدواء أو كانت التكلفة أعلى مما تتوقع ، فقد تحتاج إلى طلب تغطية الخطة.
إذا كنت قد دفعت مقابل دواء ، فيمكنك طلب تعويض عن طريق ملء نموذج طلب تحديد التغطية. إذا لم تدفع ثمن الدواء ، يمكنك أنت أو طبيبك أن تطلب من خطتك "تحديد التغطية" أو استثناء لتغطية الدواء. يمكنك أيضًا تقديم استئناف كتابي لتغطية الدواء.
سداد تكاليف Medicare و Medigap
يدفع Medicare 80 بالمائة من نفقاتك المغطاة. إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي ، فأنت مسؤول عن نسبة الـ 20 بالمائة المتبقية عن طريق دفع الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك.
يشتري بعض الأشخاص تأمينًا تكميليًا أو Medigap من خلال التأمين الخاص للمساعدة في دفع جزء من 20 بالمائة. هناك 10 خطط مختلفة تقدم خيارات تغطية متنوعة.
سوف تدفع Medigap فقط مقابل العناصر المعتمدة من قبل Medicare ، ولا يمكنك شراء Medigap إذا كان لديك خطة Medicare Advantage. لا توجد قيود على الشبكة مع خطط Medigap. إذا قبل الموفر التخصيص ، فإنه يقبل Medigap.
إذا ذهبت إلى مقدم رعاية يقبل إحالة Medicare ، فبمجرد تقديم المطالبة إلى Medicare ، قد يتم دفع الرصيد عن طريق خطة Medigap الخاصة بك. تذكر إظهار بطاقة Medigap الخاصة بك مع بطاقة Medicare الخاصة بك إلى مزود الخدمة الخاص بك في وقت تقديم الخدمة.
بعد أن يدفع Medicare حصته ، يتم إرسال الرصيد إلى خطة Medigap. ستدفع الخطة بعد ذلك جزءًا أو جزئيًا اعتمادًا على مزايا خطتك. ستتلقى أيضًا شرحًا للمزايا (EOB) يوضح بالتفصيل ما تم دفعه ومتى.
إذا تم إصدار فاتورة لك أو كان عليك الدفع مقدمًا ، فلديك عام واحد من تاريخ الخدمة لتقديم مطالبة بالتعويض.
كيف تقدم مطالبة تعويض Medicare؟
كما ذكرنا سابقًا ، من النادر أن تضطر إلى تقديم مطالبة إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي (الجزءان أ و ب) وكان مزود الخدمة مزودًا مشاركًا.
يمكنك عرض أي مطالبات معلقة عن طريق التحقق من إشعار ملخص برنامج Medicare (يتم إرساله بالبريد كل 3 أشهر) أو عن طريق الانتقال إلى MyMedicare.gov.
كيفية تقديم مطالبة طبيةتقديم مطالبة عملية بسيطة. اتبع هذه الخطوات:
- بمجرد رؤية المطالبات المعلقة ، اتصل أولاً بمزود الخدمة واطلب منهم تقديم المطالبة. إذا لم يتمكنوا من التقديم أو لم يفعلوا ذلك ، فيمكنك تنزيل النموذج وتقديم المطالبة بنفسك.
- انتقل إلى Medicare.gov وقم بتنزيل نموذج طلب المريض للدفع الطبي CMS-1490-S.
- املأ النموذج باتباع التعليمات المقدمة بعناية. اشرح بالتفصيل سبب تقديمك للمطالبة (فشل الطبيب في تقديم الطلب ، وفواتير المورد لك ، وما إلى ذلك) ، وقدم الفاتورة المفصلة مع اسم مقدم الخدمة وعنوانه ، والتشخيص ، وتاريخ ومكان الخدمة (المستشفى ، مكتب الطبيب) و وصف الخدمات.
- قدم أي معلومات داعمة تعتقد أنها ستكون مفيدة في السداد.
- تأكد من عمل نسخة من كل ما تقدمه والاحتفاظ بها في سجلاتك.
- أرسل النموذج بالبريد إلى مقاول Medicare الخاص بك. يمكنك مراجعة دليل المقاول لمعرفة مكان إرسال مطالبتك. هذا مدرج أيضًا حسب الولاية في إشعار ملخص برنامج Medicare الخاص بك ، أو يمكنك الاتصال بـ Medicare على الرقم 1-800-633-4227.
- أخيرًا ، إذا كنت بحاجة إلى تعيين شخص آخر لتقديم المطالبة أو التحدث إلى Medicare نيابة عنك ، فأنت بحاجة إلى ملء نموذج "التفويض بالكشف عن المعلومات الصحية الشخصية".
الخط السفلي
يدفع برنامج Medicare الأصلي الجزء الأكبر (80 بالمائة) من المصروفات المغطاة بالجزء أ والجزء ب إذا قمت بزيارة مزود مشارك يقبل المهمة. سيقبلون أيضًا Medigap إذا كان لديك تغطية تكميلية. في هذه الحالة ، نادرًا ما تحتاج إلى تقديم مطالبة بالتعويض.
يمكنك تتبع جميع مطالباتك المعلقة من خلال مراجعة إشعار ملخص برنامج Medicare عبر الإنترنت أو عندما يأتي بالبريد.
لديك عام واحد من تاريخ خدمتك لتقديم مطالبة إذا لم يتم تقديمها من قبل المزود.
في حالات قليلة ، قد تضطر إلى الدفع مقابل خدماتك وتقديم مطالبة بالتعويض. هذه العملية سهلة المتابعة ، والمساعدة متاحة. إذا كانت لديك أسئلة ، يمكنك الاتصال بـ I-800-MEDICARE أو الانتقال إلى برنامج مساعدة التأمين الصحي الحكومي (SHIP).
لا يمكنك تقديم نماذج مطالبة Medicare إذا كان لديك خطط خاصة لـ MedicareAdvantage أو Medigap أو Medicare Part D. يتم دفع Medigap بعد تسوية Medicare المطالبة.
بالنسبة إلى خطط Medicare Advantage و Part D الخاصة ، قمت بتقديم الخطة مباشرة. من الجيد الاتصال بالخطة والسؤال عن كيفية تقديم مطالبة.
