خطط الرعاية الطبية والوصفات الطبية: كيف تعمل؟

الأدوية باهظة الثمن ، ووفقًا لاستطلاع جديد لمؤسسة Kaiser Family Foundation ، فإن 23 بالمائة من كبار السن يقولون إنهم يجدون صعوبة في دفع ثمن الأدوية الموصوفة لهم. تعتبر تغطية الأدوية الميسرة أمرًا مهمًا لمعظم الأمريكيين.

الخبر السار هو أن هناك الآلاف من خطط Medicare التي يمكن أن تساعد في تعويض تكاليف الأدوية الموصوفة. يحتوي برنامج Medicare على العديد من الأجزاء المختلفة التي تقدم مزايا الوصفات الطبية بناءً على الخطة الفردية المختارة.

يقدم الجزء D من برنامج Medicare أوسع تغطية للوصفات الطبية بناءً على تلبية معايير الخطة المحددة. لكن الجزء أ والجزء ب من برنامج Medicare يقدمان أيضًا تغطية محدودة للعقاقير الطبية.

دعونا نلقي نظرة فاحصة على مختلف أجزاء Medicare وتغطية الوصفات الطبية.

خطط الوصفات الطبية من Medicare

يحتوي برنامج Medicare على أربعة أجزاء رئيسية تقدم مزايا مختلفة: المستشفى (الجزء أ) ، والعيادات الخارجية (الجزء ب) ، والأدوية الموصوفة (الجزء د) ، وميزة ميديكار (الجزء ج) ، والتي تغطي العديد من هذه الخيارات وبعض الإضافات الأخرى.

الجزء أ (المستشفى)

يغطي الجزء أ من برنامج Medicare الإقامة في المستشفى ، والإقامات في مركز التمريض الماهر ، ودور العجزة ، والصحة المنزلية عند استيفاء معايير معينة. يتم تغطية الأدوية التي تتلقاها كجزء من رعايتك بشكل عام.

في بعض الحالات ، إذا كان الجزء "أ" لا يغطي تكاليف صحتك المنزلية ، فقد يغطيها الجزء "ب". بموجب الجزء "أ" ، يجب أن يكون لديك إقامة في المستشفى لمدة 3 أيام أو أن يكون لديك مركز تمريض ماهر لتغطية تكاليف الصحة المنزلية. لا يحتوي الجزء ب على هذا الشرط.

يبقى التمريض الماهر ، إذا كان الجزء أ لا يغطي أدويتك ، فقد يغطيها الجزء Dplan الخاص بك.

لا توجد خصومات للتمريض الماهر أو رعاية المسنين أو مزايا الرعاية الصحية المنزلية.

تحت رعاية المسنين ، هناك مشاركة للأدوية.

الجزء ب (طبي)

يوفر الجزء ب تغطية لأدوية الوصفات الطبية المحدودة التي يتم تقديمها عادةً في مكتب الطبيب أو مركز غسيل الكلى أو غير ذلك من أماكن العيادات الخارجية بالمستشفى. يجب أن تدار الأدوية من قبل مقدم رعاية صحية مرخص.

بشكل عام ، تُعطى هذه الأدوية عن طريق الحقن أو التسريب ولا يتم تناولها بنفسك. لكن بعض أدوية العلاج الكيميائي لسرطان الفم والأدوية المضادة للغثيان مشمولة بالجزء ب.

تشمل بعض الأدوية التي يغطيها الجزء ب ما يلي:

• لقاح الانفلونرا
• لقاح المكورات الرئوية
• لقاح التهاب الكبد B للأشخاص المعرضين لخطر متوسط ​​إلى مرتفع للإصابة بالتهاب الكبد B ، مثل الأشخاص المصابين بمرض الكلى في مراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة)
• بعض أدوية السرطان
• بعض الأدوية المضادة للغثيان
• الأدوية المحفزة للإريثروبويتين ، مثل إيبويتين ألفا (Procrit) لفقر الدم
• حقنة الكزاز بعد الإصابة
• أدوية هشاشة العظام عن طريق الحقن بعد حدوث كسر في النساء بعد سن اليأس
• الأدوية المثبطة للمناعة بعد الزرع
• التغذية المعوية والحقنية تعطى عن طريق الوريد أو عن طريق أنبوب التغذية
• الغلوبولين المناعي في الوريد

الجزء ج (مزايا الرعاية الطبية)

تتضمن خطط Medicare Advantage خيارات HMO و PPO. قد تحتوي هذه الخطط أيضًا على خيارات لبعض الفوائد الإضافية ، مثل الأسنان والرؤية والسمع.

إذا قمت بالتسجيل في خطة Medicare Advantage ، فيمكنك اختيار تغطية الجزء D كجزء من المزايا الخاصة بك. لا يمكنك الحصول على الجزء "ج" وخطة منفصلة من الجزء "د" لتغطية الأدوية. يجب أن تغطي جميع خطط الجزء ج أدوية الجزء أ و ب.

الجزء د (تغطية العقاقير الطبية)

تغطي خطط الجزء د تكلفة الأدوية الموصوفة من قبل إدارة الغذاء والدواء (FDA) والتي لا يغطيها الجزء أ أو الجزء ب.

تعتمد الأدوية المغطاة على الخطة المحددة التي تختارها وكتيب وصفات الخطة أو قائمة الأدوية المشمولة. تعتمد تكاليف الوصفات الطبية الخاصة بك على التكاليف التي تدفعها من جيبك مثل الخصومات والتكاليف المشتركة.

لا يغطي الجزء د بعض الأدوية المستبعدة ، مثل:

• الأدوية الافراط في مكافحة
• وكلاء مستحضرات التجميل
• أدوية الخصوبة
• أدوية إنقاص الوزن

Medigap (إضافي)

يمكن إضافة Medigap إلى تغطية الجزأين (أ) و (ب) للمساعدة في دفع التكاليف من الجيب مثل المدفوعات المشتركة والخصومات. هناك 14 مخططًا مكتوبًا بحروف ، من A إلى N.

شركات التأمين المختلفة لديها خطط مختلفة. ومع ذلك ، لا تغطي خطط تأمين Medigap العقاقير التي تستلزم وصفة طبية. أيضًا ، لا يمكنك تحمل كلاً من تأمين Medigap وخطة الجزء ج.

خيارات أخرى

تشمل الخيارات الأخرى للمساعدة في تكاليف الأدوية الموصوفة ما يلي:

• المراكز الصحية المؤهلة اتحاديًا (FQHCs). هذه هي المراكز الصحية الممولة اتحاديًا والتي يمكن أن تساعد في بعض الأحيان في تقليل مساهماتك في الأدوية الموصوفة. يمكنك أن تسأل عما إذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة في الدفع المشترك.
• إعانة الدخل المنخفض. يُعرف أيضًا باسم المساعدة الإضافية ، ويساعد هذا البرنامج في دفع أقساط التأمين ويقلل من الاشتراكات في الأدوية. إذا كنت مؤهلاً ، فستدفع 3.60 دولارًا للأدوية العامة و 8.95 دولارًا للأدوية ذات العلامات التجارية في عام 2020. قد تكون مؤهلاً للحصول على مساعدة كاملة أو جزئية. لا تزال بحاجة إلى تحديد خطة الجزء د وقد تكون مؤهلاً للتسجيل خلال فترة التسجيل الخاصة إذا كنت مؤهلاً للحصول على مساعدة إضافية.
• برامج مساعدة المرضى (PAPs). يتم تقديم هذه مباشرة من خلال شركات الأدوية. قد تكون مؤهلاً للحصول على خصومات أو لا تدفع شيئًا مقابل أدويتك. اسأل طبيبك إذا كنت مؤهلاً وعن التسجيل.
• برامج الدولة للمساعدة الصيدلانية (SPAPs). تساعد هذه البرامج في دفع تكاليف الوصفات الطبية والتكاليف الأخرى المتعلقة بالأدوية. تحقق لمعرفة ما إذا كانت ولايتك لديها خطة وما إذا كنت مؤهلاً.

بالإضافة إلى هذه البرامج ، هناك مجموعات مناصرة ومنظمات غير ربحية تساعد في تكاليف الوصفات الطبية. أيضًا ، عند التسجيل في خطة الجزء د ، انظر إلى التوفير في التكاليف المتاح بناءً على الأدوية التي تتناولها.

ما هو سن الأهلية للحصول على تغطية العقاقير التي تستلزم وصفة طبية من ميديكير؟

أنت مؤهل للحصول على مزايا العقاقير التي تستلزم وصفة طبية عندما تصبح مؤهلاً للحصول على Medicare. بالنسبة لمعظم الناس ، تصبح مؤهلاً قبل 3 أشهر وحتى 3 أشهر بعد عيد ميلادك الخامس والستين.

إذا كنت تحصل على مزايا الضمان الاجتماعي ، فأنت مؤهل للحصول على Medicare وسيتم تسجيلك تلقائيًا في الجزأين (أ) و (ب).

ما هي الاستثناءات من استحقاق تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من ميديكير؟

هناك بعض الاستثناءات من أهلية Medicare. إذا كنت تعاني من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، فأنت مؤهل للحصول على Medicare قبل أن تبلغ 65 عامًا.

أيضًا ، إذا كنت قد تلقيت مدفوعات إعاقة الضمان الاجتماعي لمدة عامين على الأقل ، فأنت مؤهل قبل 3 أشهر إلى 3 أشهر بعد الشهر الخامس والعشرين من تلقي المزايا. يمكنك أيضًا التسجيل في خطة الجزء د أو خطة ماجستير.

المواعيد النهائية الهامة لبرنامج Medicare

• 1 يناير - 31 مارس. يمكنك الانضمام إلى برنامج Medicare الأصلي خلال هذا الوقت (الجزء أ و ب) ، ويمكنك تغيير أو إسقاط خطط Medicare Advantage مع تغطية الجزء د خلال هذا الوقت.
• 1 أبريل - 30 يونيو. خلال هذا الإطار الزمني ، إذا لم تسجل مطلقًا في خطة الجزء د عندما انضممت إلى برنامج Medicare Part A و B ، فيمكنك الانضمام مرة واحدة. لإجراء تغييرات على الخطة أو إسقاط الجزء "د" بعد المرة الأولى ، يجب أن تنتظر فترة التسجيل المفتوحة في أكتوبر.
• 15 تشرين الأول (أكتوبر) - كانون الأول (ديسمبر) 7. هذا تسجيل مفتوح لبرنامج Medicare Part D. يمكنك الانضمام إلى خطة أو تغييرها أو إسقاطها خلال هذا الوقت من كل عام. تبدأ المزايا الجديدة في يناير. تذكر أن Medicare تضيف عقوبة بنسبة 1 في المائة طالما أن لديك برنامج Medicare إذا لم تكن لديك تغطية للأدوية ولم تنضم إلى خطة الجزء د في غضون 63 يومًا من فترة أهليتك. حتى مع خطط Medicare Advantage ، فأنت بحاجة إلى إضافة خطة الجزء د.
• حول عيد ميلادك الخامس والستين. يمكنك الانضمام إلى الجزء A و B من برنامج Medicare وإضافة تغطية الجزء D من 3 أشهر إلى 3 أشهر بعد عيد ميلادك الخامس والستين. إذا كنت تتلقى مزايا الضمان الاجتماعي ، فسيتم تسجيلك تلقائيًا في الجزأين أ و ب عندما تبلغ 65 عامًا. ستحتاج إلى إضافة تغطية الجزء د إذا لم يكن لديك تغطية دوائية من مصدر آخر مثل صاحب العمل ، وزارة شؤون المحاربين القدامى ، نقابتك أو مصدر آخر.
• آخر موعد للتسجيل الخاص. لا يتعين عليك الانضمام إلى برنامج Medicare في سن 65 إذا كان لديك تغطية من صاحب العمل أو من مصادر أخرى. يجب أن تكون التغطية بجودة برنامج Medicare الأصلي على الأقل. بمجرد توقف هذه التغطية ، يكون لديك 8 أشهر للتسجيل في Medicare أو مواجهة غرامات إضافية. وهذا يشمل تغطية الجزء د.

يمكنك أيضًا التسجيل في تغطية الجزء د أو تغيير الخطط إذا لم تعد خطتك توفر التغطية ، أو تنتقل إلى منطقة لا تقدم فيها خطتك تغطية ، أو تكون مؤهلاً للحصول على مساعدة إضافية ، أو تنطبق ظروف خاصة أخرى.

الوجبات الجاهزة

يتم تغطية الأدوية الموصوفة بعدة طرق مختلفة مع Medicare. هناك الآلاف من خطط Part D وخطط Medicare Advantage للاختيار من بينها اعتمادًا على المكان الذي تعيش فيه. يقدم الجزءان (أ) و (ب) تغطية محدودة للوصفات الطبية.

اختر أفضل خطة بناءً على الأدوية التي تتناولها والتكاليف النثرية للخطة.

لمعرفة المزيد حول تغطية الأدوية والأجزاء المحددة ، اتصل بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) أو قم بزيارة Medicare.gov.

يمكنك أيضًا التحدث إلى شخص ما في برنامج المساعدة للتأمين الصحي الحكومي (SHIP) في ولايتك.